骨髓活检诊断病理学基本知识介绍[1]

骨髓活检诊断病理学基本知识介绍

一、骨髓组织的结构与功能(图1)

(一)支持造血组织的骨组织结构

1.骨小梁：

骨小梁是骨皮质在松质骨内的延伸部分，即骨小梁与骨皮质相连接，在骨髓腔中呈不规则立体网状结构，如丝瓜络样或海绵状，起支持造血组织的作用(图2) 。正常情况下，骨小梁具有一定的长度，它们之间有一定距离。骨小梁形成后至20岁左右，骨小梁表面被覆一层骨原细胞(osteogenic cell)或成骨细胞(osteoblast)，因为都在骨髓腔内表面，故通称骨内膜细胞(endosteal cell)。成骨细胞，排列在骨小梁表面，胞浆突起可与周围的成骨细胞胞浆相接，它是由紧贴骨内膜表面扁平的骨原细胞发育来的(1)。


图1 骨髓组织基本结构	2010湖南高考语文图2 骨与骨髓组织结构从左到右：骨外膜、皮质骨、骨小梁及骨髓造血组织和血管。石蜡切片 H-E 染 100 ×

2.骨原细胞：

骨原细胞可认为是松质骨或骨小梁表面处于静止状态的“干细胞”，具有多向分化的潜能，在不同的因子刺激下可转化为不同类型的细胞。它常常与附近的血窦内皮相连续，在骨改建过程中它转化为成骨细胞，由扁平状变为立方状。成骨细胞的作用是分泌骨胶原，合成骨基质中的有机成分(胶原和糖蛋白等)并将本身包埋在骨基质中。在20岁以前的骨皮质内侧可见软骨基质(HE染呈蓝)及成串排列的软骨细胞，骨内膜面成骨细胞、破骨细胞也较多，软骨基质嗜碱性呈浅灰蓝。20岁以后软骨细胞及软骨基质逐渐减少，成熟骨组织逐渐增多，25岁以后均为成熟板层骨(HE染呈红)，成骨细胞及破骨细胞也明显减少。

Islam HHA(1985)认为在适当的造血因子作用下，骨原细胞还可能转化为造血干细胞并发育或演变为某些造血细胞，如可分化发育为粒系造血细胞。因为正常骨髓幼稚粒系造血细胞总是靠近骨小梁表面生长的，并将逐步发育成熟的粒细胞推向骨小梁之间中央区。即越靠近骨小梁粒系细胞越幼稚，越远离骨小梁粒系细胞越成熟。

3.破骨细胞：

破骨细胞(osteoclast)是一种大型分支状游动细胞，胞体直径可长100μm ，其分支不规则，形状和大小不一，胞核大小也不一致，数目可由6～50个或更多，互不相连。近来证明，此种细胞是由血源性单核细胞融合而成，它与骨质吸收过程有关。

4.骨细胞：

骨细胞(osteocyte)为成骨细胞发育成的成熟骨细胞，位于板层骨形成的陷窝(howship)之中，为扁椭圆形多突起的细胞，单个分散排列于骨板内或骨板间。其寿命有限，容易衰老退化。

骨质是由有机质和无机质组成的。①有机质是骨细胞分泌形成的，占骨重量的35%，其中95%为胶原纤维，其余为起粘合作用的呈凝胶状态的酸性粘多糖等基质。②无机质中65%为钙盐，化学组成为羟磷灰石结晶，为中性盐不溶于水。成熟之板层骨组织，表面常有尚未钙化的由胶原纤维和基质形成的嗜酸性骨样组织带或称类骨质带。由于骨质坚硬在制作病理组织切片时需用酸性溶剂(如硝酸等)脱去钙盐才能切片，但采用塑料包埋骨组织可以不用脱钙，便可制成薄切片。

(二)骨髓组织结构

骨髓组织充满骨小梁之间，包括造血细胞、非造血细胞、血管系统、神经及基质等。是狭义的骨髓组织。

1.造血细胞：

造血细胞(hematopoietic cells)广义地分为髓系和淋系两大类。由造血干细胞(hematopoietic stem cell， HSC)分化和发育为系定向髓系祖细胞(如CFU-GM，CFU-E，CFU-MK)，髓系祖细胞再进一步分化发育为形态上可识别的髓系细胞(myeloid cells)。髓系在广义上包括粒系细胞、红系细胞、巨核系细胞和单核系细胞，是狭义的造血细胞，而把淋巴系细胞视为非造血细胞(见后)。

应该指出，“myeloid cells”这个名词有两个不同含义：一个是指由髓系前阶段幼稚细胞分化的所有髓细胞；另一个含义是指粒系细胞，但常用的粒：红比例(myeloid:erythroid ratio)只表示粒、红系细胞增减情况，正常骨髓粒：红比例为1.5-3：1。

⑴粒系细胞：

在关键性调节因子GM-CSF，G-CSF和IL-3和骨髓微环境作用下在骨小梁旁分化，增殖，发育成熟。成熟的粒细胞逐渐向小梁之间移动，所以，随着粒细胞发育分化成熟，组织学上可见越靠近骨小梁的粒细胞越幼稚，形成较窄的2～3层幼稚细胞带，越远离骨小梁越成熟。骨髓标本超微结构也显示未分化幼稚细胞靠近骨小梁(正常早期粒系生成的部位)，支持这些的前体细胞来自骨内膜细胞。如出现原始粒细胞丛(3个)或簇(5个)远离骨小梁时，则称之为“幼稚前体细胞异常定位 ”(abnormal localization of immature precursor,ALIP )(图3)。(1) 粒系细胞有6个发育阶段，3个系列，即中性粒细胞，嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞：

图3 骨髓活检组织小梁之间幼稚前体细胞异常定位(ALIP)。

视野中央可见 4个原始粒细胞。塑料切片 H-Giemsa-E 400×

①原始粒细胞( myeloblast)：在组织切片中原始粒细胞胞体中等大小，胞浆较少，嗜碱性，无颗粒。胞核呈圆形或卵圆形，有1～多个核仁，核膜厚，染质淡染。表达CD34+，CD33+，CD13+，HLA-DR+。这类细胞数目较少。

②早幼粒细胞( promyelocyte )：形态学上基本上与前者相似，主要区别在于胞浆中出现粉红细颗粒，胞核呈圆形或椭圆形，居中或偏位。有核旁空晕及高尔基氏器区，染质开始聚集，表达CD33+，CD13+，CD15+，CD34-，HLA-DR-。

因嗜碱性颗粒溶于水，在切片上不能分辨出嗜碱性粒细胞(basophil)。嗜酸性粒细胞(eosinophil)从早幼阶段到成熟阶段，胞核形态变化与嗜中性粒细胞一致，胞浆充满粗大橘黄的颗粒是其特点。过敏性疾病嗜酸细胞可明显增多，急性与慢性嗜酸细胞白血病可见较多早幼嗜酸细胞。

③中幼粒细胞(myelocyte)及晚幼粒细胞(metamyelocyte)：随着细胞发育成熟，胞浆嗜中性颗粒明显增多，核仁消失，核分裂停止，染质逐渐增多，胞核形状由半圆形(中幼粒细胞)发育成肾形。

④晚幼粒细胞，胞核比中幼粒小，最后形成杆状(bandform)及分叶核粒细胞(segmented form)释放入外周血或进入组织。

(2)红系细胞：

红系细胞造血虽然没有粒系细胞造血那样复杂，但调节过程也是很复杂的，除生长因子(GM-CSF 、IL-3和IL-11)外，主要是红细胞生成素(EPO)，它是一种诱导定向的红系祖细胞增殖发育成熟的蛋白质，是由肾细胞对缺氧反应而产生的糖蛋白，对红系祖细胞起着促分裂及生存的作用。EPO受体在原始红细胞上很多，但在成熟红细胞上缺乏。血红蛋白和肿瘤坏死因子起负反馈调节，使骨髓微环境减少红系细胞生成，红系中最不易识别的幼稚红细胞是原始红细胞，这些幼稚红细胞表达转铁蛋白受体和血型糖蛋白A。LCA和转铁蛋白受体抗原表达随着红细胞成熟而下降，血型蛋白表达仍很高。只有中幼以上阶段红系细胞有核分裂能力，网织红细胞通过骨髓窦壁内皮细胞进入血液循环，成为成熟红细胞后可存活120天。在体内平衡状态下大约每天产生红细胞3～4×109个/kg体重。原始红细胞逐步分化为早幼红、中幼红、晚幼红细胞。最终，核染质凝聚、固缩排出，形成无核成熟红细胞。骨髓中有核红细胞随年龄变化较大，10%～40%不等。

红系细胞有5个发育阶段，在组织切片中各阶段红系细胞的形态特点有：

①原始红细胞( pronormoblast)：胞体大而圆，胞浆嗜碱性，核圆形居中，核膜薄，核仁1～3个不等，染质颗粒不清，核切面呈淡灰蓝。

②早幼红细胞( Basophilic normoblast):胞体圆，核圆，居中。有时核周胞浆可见一圈线状空晕，染质出现凝集，核染深浅不一，胞浆嗜双。

③中幼红细胞( polychromatophili normoblast)：胞体圆，核圆，居中。胞浆红，核染质呈粗块状，龟背样，无核仁。

④晚幼红细胞( orthochromatic normoblast):胞体小，胞浆丰富，红，核浓染，看不清染质颗粒和结构，无核仁。切片中不能见到网织红细胞(reticlocyte)。

⑤成熟红细胞，胞浆嗜酸性，无核，在切片中见不到网织红细胞。

(3)巨核系细胞：

①巨核细胞有两个显著特点与其它系细胞不同：

a.过去文献报告认为巨核细胞从原始到成熟阶段一般不伴有丝分裂，而是经核内复制使胞核分叶增多而无细胞分裂，即胞核倍体数增多，体积增大，核叶增多，胞核数量不增加；但从骨髓组织学上是常可见巨核细胞核分裂的。

b.最早可在光镜下识别的原始巨核细胞为8倍体(8N)细胞(而其它系细胞为2N细胞)，因此，胞体较其它细胞大，直径约20～40μm，随着巨核细胞发育成熟而倍体数增多。

如巨核细胞分化或发育异常，胞核倍体增多或增多不明显，但胞核不分叶而呈单圆核巨核细胞，包括淋巴样小巨核细胞，也可呈多圆核巨核细胞。常见于骨髓增生异常综合征和慢性粒细胞白血病。前原始巨核细胞(巨核祖细胞)是一种胞体很小，胞浆少，核圆，染质细的巨核细胞，在细胞涂片上无形态特征性。除表达HLA-DR外，这些细胞还表达CD34，CD33，及不同程度表达CD41细胞表面粘附分子。在电镜下于核周池及内浆网可测到血小板过氧化酶(PPO)。成熟巨核细胞从窦壁细胞间隙伸出胞浆突起(伪足)，这些伪足脱落形成血小板进入血液循环，巨核细胞也可进入循环。

巨核细胞多在窦样结构旁，距骨小梁有一定距离，连续切片显示，在正常骨髓所有巨核细胞均连续着窦样结构，并将其胞浆突起深入窦内皮细胞间隙，巨核细胞胞浆逐步脱落形成血小板进入血液循环，巨核细胞就成为“裸巨核”。

②巨核细胞的形态：正常情况下，巨核细胞是骨髓三系细胞中数量最少的，体积是最大的，约占有核细胞的1%。在组织切片中巨核细胞有六种形态。

a.多叶核巨核细胞(multilobated nuclear megakaryocyte)：胞体大小悬殊，胞浆丰富，胞核明显扭曲或分叶，无核仁。一般组织切片HE染不见血小板，但免疫组化染方法可见血小板形成。

b.多核性巨核细胞(multinuclear megakaryocyte)：胞体中等大小，两个以上的圆形核，互不相连，胞浆与染质形态与单圆核相一致。

c.单圆核巨核细胞(mononuclear megakaryocyte)：细胞直径大于20μm，其中又可分为小单圆核，中单圆核和大单圆核巨核细胞。胞体圆形或不规则形，胞浆较丰富，嗜酸性。核呈圆形，核染质粗，不见核仁(图4)。这类细胞多见于MDS患者，也常见于慢性粒细胞白血病和急性白血病等。

d.小巨核细胞(micromegakaryocyte)：胞体直径约在6-20μm大小，其中又可分为淋巴样小巨核细胞(在涂片上较典型)。呈圆形，胞浆丰富可有突起，嗜碱性或嗜多性，核染质粗，丰富，分布均匀，核深染，核仁不明显，核无凹陷或分叶，CD41单抗免疫组化染阳性。这类细胞在正常骨髓中很少见。主要见于病理状态，尤其是在MDS时具有一定诊断参考价值。小巨核细胞增多是由于巨核细胞分化发育障碍所致。

e.裸核巨核细胞(denuded nuclear megakaryocyte)：为衰老退化的巨核细胞。无胞浆，核多固缩，可见扭曲，折叠或分叶核等特点。这类细胞多见于特发性血小板减少性紫癜和骨髓纤维化等。

f.无核巨核细胞：仅见成熟巨核细胞的胞浆，无细胞核。因在涂片中不易观察到这种现象，故可能是制片时未切到细胞核所致。

图 2-4 单圆核巨核细胞视野中央两个单个圆核巨核细胞，

胞浆较丰富，核呈圆形，无核仁。塑料切片 H-Giemsa-E 染 400 ×

巨核细胞在电镜下有特征性的血小板过氧化物酶(PPO+)，免疫组化示CD41，CD42(1/4的巨核细胞)， CD61(在石蜡切片上也可测到)等抗原阳性。

(4)单核系细胞：

单核系细胞与粒系细胞是同一祖细胞分化、发育而成的，其发育过程与粒细胞完全一样，胞体外形也相似，在PCF固定，塑料包埋病理切片中与粒系细胞最明显的区别是胞浆无颗粒，核膜薄，核染浅。在正常人骨髓中单核细胞数量较少，无特定的分布位置。

①原始单核细胞(monoblast)：直径15～22μm，胞体圆形，胞核圆形或椭圆形。核染浅，染质颗粒细致，均匀分布。核仁明显(1～2个)，核膜薄，胞浆丰富弱嗜碱性，无颗粒。正常骨髓不易见到。

②幼稚(前)单核细胞(promonocyte)：直径15～25μm，圆形或不规则形，核有凹陷或切迹，其它特点与原始单核细胞相似。

③单核细胞(monocyte)：直径12～20μm，胞浆丰富淡染，无颗粒，很容易与粒细胞相区别，核圆形者少见，绝大部分呈肾形、凹陷、切迹、扭曲、佛手状、胎儿状、分叶状与肥胖的杆状，核染质细，核仁明显，嗜酸性，核膜薄。单核细胞有酸性磷酸酶、过氧化酶、芳香硫酸酶、溶菌酶、非特异性酯酶及氟化钠抑制实验阳性。电镜下有游离核糖体，粗面内质网，线粒体较多。免疫组化示CD14古方温经贴+ 、CD68+/- 、MAC387+/- 溶菌酶、α-胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等抗原阳性。

(5)淋巴系细胞：

正常骨髓中淋巴细胞数量是随年龄变化的，幼儿骨髓涂片细胞分类淋巴细胞约占30%～40%，成人骨髓淋巴细胞较少，约占有核细胞10%～30% ，成熟和幼稚两者兼有，如造血细胞减少(如再生障碍性贫血)则淋巴细胞及浆细胞相对增多，甚至成熟淋巴细胞高达80%以上。不能认为是淋巴细胞增殖性疾病。成人患者可见在骨小梁之间(非小梁旁)有淋巴细胞集簇、淋巴小结或淋巴滤泡，随着年龄增大，淋巴小结有增多趋势。此时需要与淋巴瘤累及骨髓相鉴别。

成熟淋巴细胞，胞体较小，胞浆少，透明，核圆，染质稍粗，核膜厚，有或无核仁。淋巴细胞含有酸性磷酸酶和糖原( PAS 染呈大颗粒或小珠状阳性)是其特征。

T细胞表达CD1、CD38、CD2、CD3、CD4/8、CD5、CD7、CD45RO等，但正常骨髓CD1、CD38是罕见的。 B细胞表达CD22、CD19、CD20、CD21、CD23、CD45R及CD79等，但正常骨髓CD19+B细胞是罕见的。病理情况下淋系和髓系细胞的抗原可出现共表达(coexpression)现象。

(6)浆细胞：

浆细胞是淋巴细胞终末分化阶段的细胞，骨穿时多在骨髓小粒内，组织切片中可散在于骨髓细胞之间，亦可与巨噬细胞一起位于毛细血管周围，或沿血管旁排列(偶尔在骨髓涂片中也可见此现象)。成熟浆细胞胞核偏位，核染质凝聚呈块，分布在核膜周边呈车轮状，无核仁，胞浆嗜碱性，近核侧有月牙状淡染空晕区，有时呈晚霞或火焰状空晕。正常骨髓涂片中浆细胞不到有核细胞的1%，如≥3%、≤10%称浆细胞反应性增多。≥10%就可能是肿瘤性的了(如骨髓瘤等)，如见到有核仁的浆细胞也可能是肿瘤性的浆细胞，如见到核内包函体可能是感染了EB病毒。浆细胞表达CD38，K/L(胞浆阳性)，很少表达成熟B细胞抗原。

(7)肥大细胞：

在正常骨髓分类中少见，多集中在骨髓小粒中，HE染切片不能辨认，因其颗粒不着。在Giemsa染切片易于识别，胞体呈多角形，胞核呈圆形，椭圆或杆状，胞浆中含有大量紫红的嗜碱颗粒，对甲苯胺蓝染呈异染性(即胞浆颗粒呈紫红)。它在骨髓腔中的分布不定，近骨内膜处数量较多，并存在于小血管外膜和淋巴小结周围，有时聚集一起。再生障碍性贫血，过敏性疾病等肥大细胞可增多。

2.非造血细胞

(1)巨噬细胞：

来自单核细胞，无特定分布方式，胞体大，胞浆丰富，淡染，胞核较小，分化成熟。如吞噬异物便成为巨噬细胞，组织细胞和巨噬细胞因在不同的部位以及因吞噬不同的物体而具有不同的名称或不同的形态，在骨髓常见吞噬含铁血黄素(铁染阳性)，吞噬脂类物质胞浆呈泡沫状。巨噬细胞胞浆融合可成为多核巨噬细胞。如较多巨噬细胞吞噬红细胞，伴有血细胞减少等症状有可能为噬血细胞综合征。

(2)脂肪细胞：

激光射击来自未分化间叶细胞，胞体大，胞浆充满中性脂肪呈透明状，核被脂肪挤向胞膜而呈狭长弧形或无胞核(与切面有关)，胞浆苏丹黑染阳性。无胞膜的脂肪空泡为脂肪滴而不是脂肪细胞。正常成人骨髓脂肪细胞数量与造血细胞数量约各占一半，如脂肪细胞增多，造血细胞必然减少，反之亦然。骨髓病理学上以此来评价骨髓增生程度(见后)。

(3)纤维母细胞及纤维细胞：

纤维母细胞又称成纤维细胞(fibroblast cell)，来自未分化间叶细胞，胞体中等大，梭形，两端尖，核梭形，有核仁。

纤维母细胞发育为纤维细胞后胞体细长，胞浆嗜酸性两端有分叉，即形成胶原纤维，胞核细杆状，两端尖，无核仁。在胶原纤维形成之前已有网硬蛋白(reticulin)或网状纤维形成，由纤维细胞、纤维母细胞及胶原纤维构成的组织称纤维组织。骨髓坏死后、骨髓转移瘤、肿瘤或白血病放或化疗后常引起骨髓纤维组织反应性增生。纤维组织增生主要受血小板释放的纤维母细胞刺激因子及其它多种因子的影响。可用Masson三染法显示病理切片中的胶原纤维，呈绿。嗜银染网状纤维呈粗细均匀的黑发丝状。在骨髓活检病理诊断中常常根据网状纤维稀疏密度进行分级：一般分为五级或“0～4+”(表1)。大部分正常人骨髓中网状纤维为0～1级，偶而也可有二级者。正常时网状纤维主要集中在血管周围。在评估骨髓中网状纤维的含量时，上述部位的网状纤维应排除。骨髓纤维化是指骨髓中胶原纤维增多，单纯网状纤维增多不称骨髓纤维化。为了避免混乱，在临床诊断中笔者习惯根据上述半定量法区分，，把网状纤维在“+++”以上，并有胶原纤维增生占视野1/3 以上者诊断为骨髓纤维化或纤维化期。

表1 骨髓中网状纤维染密度分级

笔者曾对580例各种血液病骨髓活检的网状纤维阳性强度及其检出率和分布方式作了观察，结果表明骨髓纤维化和骨髓转移瘤阳性率最高(100%)，其次为多发性骨髓瘤和原发性血小板增多症(93.3%，85.7%)，再生障碍性贫血阳性率最低(5%)(表2)。(2)骨髓转移癌的网状纤维总是环绕癌巢分布，而转移性肉瘤的网状纤维和造血细胞肿瘤组织的网状纤维总是穿插瘤细胞之间的。髓系肿瘤与淋巴系肿瘤，尤其是与骨髓瘤的网状纤维密度方面有显著不同，这在某些血液病骨髓活检诊断与鉴别诊断中有重要参考意义。

表2 580例不同血液病骨髓活检的银染结果的比较

3.骨髓血管系统：

骨髓的血液供应部分来自中央营养动脉，由骨皮质穿通道进入骨髓腔，分成纵行的中央动脉，中央动脉再分支成小动脉和毛细血管，然后进入骨髓腔营养骨细胞和骨内膜细胞。文献报告骨髓腔中2/3以上的供血来自骨髓内的小动脉，只有1/3的供血来自骨膜动脉。毛细血管与血窦相连，然后血窦汇合于小静脉，形成复杂的作为造血基础的毛细血管静脉窦网络状结构营养造血及非造血细胞，最后静脉窦将骨髓组织中的代谢产物随静脉血注入小静脉、中静脉。中静脉与营养动脉相伴而行穿过营养孔出骨髓腔。

骨髓中较大的动脉血管从内向外由内皮细胞，弹力纤维层，平滑肌以及外膜层组成。小动脉有内皮、一层平滑肌和外膜层，最后形成毛细血管。毛细血管由内皮细胞、基底膜和外膜层构成，毛细血管与由管腔(约15～ 60μm)大、不规则、单层内皮及间断的基底膜构成的静脉窦相连接。

毛细血管静脉窦是造血组织的重要组织成分，它是连接毛细动脉和毛静脉之间的膨大扩张部分。正常情况下，骨髓的窦样结构有控制血细胞的释放功能，未成熟的血细胞一般不能经窦样结构释放到血循环中。在某些病理情况下(如骨髓纤维化)，窦内皮细胞间隙增大，对释放血细胞的控制功能减退，幼稚血细胞从骨髓经窦流到周围血液中，使血液中出现不该有的幼稚血细胞，外周血中可见有核红细胞和幼稚粒细胞。粒、红、巨核细胞也可进入肝、脾淋巴结内增殖形成髓外造血灶，不可误认为白血病浸润。

4.骨髓中的神经：

贡献率骨髓的神经纤维束在光镜下较常见到，更细的神经纤维在一般的染条件下不易见到，但实际上是比较丰富的，骨髓神经来自脊神经，受中枢神经系统和丘脑下部的支配，与动脉一起进入骨髓腔内，骨髓神经主要成分为血管运动神经以及传入神经纤维，骨髓中全部动脉都伴随神经纤维束分支成网状结构缠绕动脉管壁，有的神经纤维终止于动脉平滑肌纤维，毛细血管以及血窦的内皮细胞，神经纤维还感受骨髓腔中造血容量的压力，调节细胞增殖以及细胞释放。骨髓中不含淋巴管。

二、骨髓活检病理诊断方法：(1)

骨髓活检病理诊断方法可有多种形式，国外及国内部分医院病理科或血液科采用表格式，将观察到的各种形态信息或数据填写在表中，经过分析最后作出相应的诊断；有的采用表格与文字描述相结合的形式，最后做出相应的诊断；有的全部采用文字描述的方式，最后作出相应的诊断，即“大病理”的作法。笔者单位习惯后者，介绍如后。

(一)骨髓增生程度判定：

可用显微镜目镜网格测微尺测定、电脑自动分析系统测定或根据脂肪细胞与造血组织所占面积或容量(volum)凭经验测定。中国医学科学院血液学研究所血液病医院采用骨髓增生程度五级分法，与骨髓穿刺涂片的增生程度分级一致，例如骨髓脂肪细胞空泡的面积骨髓造血细胞面积各占50%即增生程度大致正常，与涂片分级为“增生活跃”为同义词。五级分法如下：

1.极度低下：造血组织面积＜20(vol)%(图5)

2.较低下：造血组织面积≥20%＜40%(图6)

3.大致正常(明显活跃)：造血组织面积≥40%＜60%

4.较活跃：造血组织面积≥60%＜80%

5.极度活跃：造血组织面积≥80%

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图5 骨髓活检组织骨髓增生极度低下，间质水肿，造血细胞缺乏，脂肪细胞不增生，更无巨核细胞，不见骨内膜细胞。塑料包埋， H-Giemsa-E 染 100×	图6 骨髓活检组织骨髓增生较低下，脂肪细胞增生显著，其间散在少量造血细胞，无巨核细胞，不见骨内膜细胞。塑料包埋， H-Giemsa-E 染 100×

因为不同的疾病其骨髓增生程度是不一样的，例如慢性粒细胞白血病必须是增生极度活跃的，急性再生障碍性贫血必定是增生极度减低的，否则就不能诊断这两种病。换句话说，增生极度活跃和增生极度减低分别是诊断这两种病的必要条件之一。

(二)骨髓增生的主要造血细胞成分分析：

主要观察粒系、红系、巨核系、淋巴系、单核系细胞成分增减变化及各系各阶段细胞形态的变化，以及分布状况。与骨髓穿刺涂片分类计数分析过程基本一致，只是骨髓活检不必分类计数，因为骨髓中不同系造血细胞分布区域有所差别，往往是不均一的，不如骨髓细胞混合均匀。所以，现在不提倡对骨髓做细胞分类计数。但造血细胞分布状况有时起关键的诊断依据作用，是涂片所不及的。

1.判定哪一系及/或哪一系的哪一阶段细胞为主(粒：红比例)等，例如“骨髓细胞成份以粒系增生占绝对优势，各阶段粒细胞均增生，红系细胞极度减少，巨核细胞胞体小核分叶少，多见单个圆核巨核细胞”，很可能是慢性粒细胞白血病。如：“成熟单核细胞单一性弥漫性增生”其他造血细胞极少或缺乏，就应诊断“急性单核细胞白血病”。

2.主要增生细胞或特殊细胞的形态特点：胞体大小，胞浆形状，颜，颗粒，胞核大小，核膜，核仁，染质等特点。

3.主要细胞或异常细胞的分布方式：如散在、结节、弥漫、或结节和散在分布等。

4.间质变化：

① 有无纤维组织增生及增生程度。

黄糊精 ② 有无含铁血黄素沉着及程度。

③ 有无组织细胞、浆细胞、淋巴细胞、肥大细胞增多及分布方式。

④ 有无噬血细胞现象。

⑤ 有无肉芽肿结节等。

⑥ 有无胶样变性。

⑦ 淀粉样物质沉积等。

5.骨质变化：

有无骨小梁增多、增宽和极不规则弯曲。有无骨小梁减少变窄或虫蚀样缺损等。

6.转移肿瘤：

瘤细胞呈巢状排列或呈实性片状或弥漫状分布，是否伴纤维增生反应，骨质呈增生改变或呈溶骨性改变等。

7.特殊染结果分析：

较常用的有铁Perl'蓝染及网状纤维Gomori'染，其他有肥大细胞甲苯胺蓝(toluidine blue)染，肌肉、纤维masson三染，黏液奥新蓝(Alcine blue)染等。

铁染在贫血疾病的诊断与鉴别中意义较大(表3，4)(3)；

网状纤维染在肿瘤性疾病的诊断与鉴别中意义较大(如前述)，尤其是转移癌与转移肉瘤的鉴别。

表3 骨髓活检组织切片铁染结果观察的分级

表4 562例不同血液病骨髓活检铁染结果比较

(三)诊断方法：主要根据上述形态详细观察与描述，结合送检单中所提供的患者临床病史，体检，影像学及化验结果(实际上送检医生往往提供资料很简单或无临床资料，必要时亲自去询问)作出合适的诊断。

1.明确(直接)诊断，是指诊断依据十分充分的病例，如各种白血病，淋巴瘤侵犯骨髓，骨髓转移瘤，骨髓纤维化等；

2.符合(某)诊断：临床已提拟诊意见，骨髓病理形态学也具有该病的某些特征时；

3.考虑诊断：临床未提出拟诊意见，骨髓病理形态学也具有该病的某些特征，但还不充分时；

4.建议进一步排除某疾病，临床未提出拟诊意见，骨髓病理形态学具有该病的某些次要特征，需进一步寻主要诊断依据时；

5.请结合临床诊断，指无组织形态特征，只描述形态改变；

6.建议再取送检，以便明确诊断(标本取材或制片不合格，不能做诊断用)。

以上仅供读者参考。

参考文献

1.陈文杰、陈辉树.造血系统疾病临床病理学 . 北京 : 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 ,1，97,1，7～159.

2.刘恩彬，陈辉树，方里环，等.网状纤维染在骨髓活检病理诊断中的意义.诊断病理学杂志 2002；9(6)：334-336

3.刘恩彬，陈辉树，方里环，等.铁染在各种血液病骨髓活检塑料包埋切片病理诊断中的意义.诊断病理学杂志2003；10(2)：104～106

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