本文原载于：中华儿科杂志, 2014,52(09)
急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)是儿童期最常见的恶性肿瘤。在过去30年中，随着诊断、分型水平的提高和方案的改进，其无病生存及治愈率有了很大的提高。国内各家医院紧跟国际进展，根据国内具体情况不断完善、优化方案，取得了很好的效果。国内3个多中心研究'中国儿童白血病协作组(Chinese Children's Leukemia Group，CCLG)'-ALL 2008方案，上海儿童医学中心(SCMC)-ALL-2005方案和广州(GZ)-2002方案的长期无事件生存率(event free survival, EFS)达70%～80%，接近国际先进水平[1,2,3,4,5]。为规范儿童ALL的诊断与，吸收国外先进研究组新的诊治理念与手段，并参考国内各家医院近年来的有益经验，中华医学会儿科学分会血液学组联合《中华儿科杂志》编辑委员会就2006年制定的儿童ALL诊疗建议(第三次修订)进行了再次修订。 一、儿童ALL的临床表现与诊断江苏公路信息网
1．临床症状、体征：
吴越春秋史话
早期多表现为发热、倦怠、乏力；可有骨、关节疼痛；皮肤黏膜苍白；皮肤出血点、瘀斑、鼻衄也是常见症状；半数患儿有肝、脾、淋巴结肿大等浸润表现。
2．血象改变：帮练下腰致其伤残
血红蛋白及红细胞计数大多降低，血小板减少，多数有白细胞计数增高但也可正常或减低，淋巴细胞比例增高，分类可发现数量不等的原始、幼稚淋巴细胞。
3．中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia，CNSL)的诊断：
空中舞星符合以下任何一项，并排除其他原因引起的中枢神经系统病变时，可诊断CNSL：(1)在诊断时或过程中以及停药后脑脊液中白细胞计数(white blood cell, WBC)≥5×106算法流程图个/L，并在脑脊液离心制片中存在形态学明确的白血病细胞；(2)有颅神经麻痹症状；(3)有影像学检查(CT / MRI)显示脑或脑膜病变、脊膜病变。
4．睾丸白血病(testicular leukemia，TL)的诊断：
睾丸单侧或双侧无痛性肿大，质地变硬或呈结节状，缺乏弹性感，透光试验阴性，超声波检查可发现睾丸呈非均质性浸润灶，楔形活组织检查可见白血病细胞浸润。
二、儿童ALL的分型
(一)形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学(MICM)分型
准确的MICM分型是ALL临床分型及方案正确实施的基础与前提。
1．细胞形态学分型：
骨髓形态学改变是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始＋幼稚淋巴细胞≥25%诊断为ALL。按原始幼稚淋巴细胞形态学特点可分为L1、L2和L3型(FAB分型)，但L1、L2型已不具有明显的预后意义。组织化学染检查，有助于确定细胞的生物化学性质，并与其他类型的白血病鉴别。ALL的组织化学特征为：(1)过氧化酶染和苏丹黑染阴性；(2)糖原染(±)～(＋＋＋)；(3)酸性磷酸酶染(–)～(±)，T细胞胞质呈块状或颗粒状弱阳性，其他亚型为阴性；(4)非特异性酯酶染阴性。
2．免疫学分型：
根据世界卫生组织(WHO)2008分型标准，可将ALL分为前体B-ALL和前体T-ALL两型，将FAB分类中的L3型(Burkitt型)归入成熟B细胞肿瘤[6]。(1)前体B-ALL：TdT、CD34、HLA-DR、CD19、cytCD79a阳性，多数CD10阳性，CD22、CD24和CD20多有不同程度的表达，CD45可阴性。伴t(4；11)(q21；q23)/MLL-AF4＋的患者CD10和CD24阴性。成熟B-ALL表达单一轻链的膜IgM和CD19、CD20、CD22及CD10、BCL6，TdT和CD34阴性。(2)前体T-ALL：TdT、CD34、cytCD3和CD7阳性；CD1a、CD2、CD4、CD5、CD8有不同程度表达，多数T细胞受体克隆性重排阳性。ALL中髓系相关抗原CD13、CD33等可以呈阳性，该阳性不能排除ALL的诊断[7,8]。
3．细胞遗传学及分子生物学分型：
(1)染体数量改变：常见2n<45的低二倍体和2n>50的高超二倍体。(2)染体结构改变：4种常见的与预后相关的染体易位及其形成的融合基因有t(12；21)(p13；q22)/TEL-AML1(ETV6-RUNX1)、t(1；19)(q23；p13)/E2A-PBX1(TCF3-PBX1)、t(9；22)(q34；q11.2)/BCR-ABL1以及MLL基因重排，其中t(4；11)(q21；q23)/MLL-AF4最常见。
(二)早期反应评估
早期反应评估的内容包括第8天泼尼松试验反应、第15天和第33天骨髓缓解状态、早期的微小残留病(minimal residual disease, MRD)水平。前二者采用细胞形态学方法评估，MRD水平采用免疫学和(或)分子生物学技术检测。 早期反应具有重要的预后价值，有助于识别出那些具有高度复发风险的患儿，重新评估危险度，调整强度，从而改善预后。调整危险度的原则如下[1]：
1．初诊危险度为低度危险(low risk, LR)组者，符合以下条件之一者，提升危险度到中度危险(intermediate risk, IR)组：(1)诱导缓解第15天骨髓原始及幼稚淋巴细胞≥25%；(2)诱导缓解末(第33天)MRD≥1×10–4，且<1×10–2。
2．初诊危险度为LR或IR的患儿，符合以下条件之一者，提升危险度到高度危险(high risk, HR)组：(1)泼尼松反应不良(泼尼松试验第8天外周血幼稚细胞数≥1×109/L)；(2)初诊IR患者经诱导缓解第15天骨髓原始及幼稚淋巴细胞≥25%；(3)诱导缓解第33天骨髓未获得完全缓解(原始及幼稚淋巴细胞>5%)；(4)诱导缓解末(第33天)MRD≥1×10–2，或巩固开始前(第12周)MRD≥1×10–3。
(三)临床危险度分型
在MICM分型、MRD水平和其他临床生物学特点中，与儿童ALL预后确切相关的危险因素包括[9,10]：(1)诊断时年龄<1岁或≥10岁。(2)诊断时外周血WBC >50×109/L。(3)诊断时已发生CNSL或TL。(4)免疫表型为T系ALL。成熟B-ALL建议按Ⅳ期B细胞系非霍奇金淋巴瘤方案。(5)细胞及分子遗传学特征：染体数目<45的低二倍体、t(9；22)(q34；q11.2)/BCR-ABL1、t(4；11)(q21；q23)/MLL-AF4或其他MLL基因重排、t(1；19)(q23；p13)/E2A-PBX1。(6)泼尼松反应不良。(7)诱导缓解第15天骨髓原始及幼稚淋巴细胞≥25%。(8)诱导缓解结束(化疗第33天)骨髓未获得完全缓解，原始及幼稚淋巴细胞>5%。(9)MRD水平：在具备技术条件的中心可以检测MRD。一般认为，诱导缓解结束(化疗第33天)MRD≥1×10–4，或巩固开始前(第12周)MRD≥1×10–3的患儿预后差[11]。
在上述危险因素的基础上进行儿童ALL的临床危险度分型，一般分为3型：
1．LR：不具备上述任何一项危险因素者。
2．IR：具备以下任何1项或多项者：(1)诊断时年龄≥10岁或<1岁；(2)诊断时外周血WBC≥50×109/L；(3)诊断时已发生CNSL和(或)TL；(4)免疫表型为T系ALL；(5)t(1；19)(q23；p13)/E2A-PBX1阳性；(6)初诊危险度为LR，在诱导缓解第15天骨髓原始及幼稚淋巴细胞≥25%；(7)诱导缓解末(第33天)MRD≥1×10–4，且<1×10–2。
3．HR：具备以下任何1项或多项者：(1)t(9；22)(q34；q11.2)/BCR-ABL1阳性；(2)t(4；11)(q21；q23)/MLL-AF4或其他MLL基因重排阳性；(3)泼尼松反应不良；(4)初诊危险度为IR经诱导缓解第15天骨髓原始及幼稚淋巴细胞≥25%；(5)诱导缓解结束(化疗第33天)骨髓未获得完全缓解，原始及幼稚淋巴细胞>5%；(6)诱导缓解结束(化疗第33天)MRD≥1×10–2，或巩固开始前(第12周)MRD≥1×10–3。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议