我国急性⽩⾎病免疫分型的四⾊⽅案
由于多参数流式细胞术(MFC)免疫分型具有客观、敏感、准确等特点，免疫表型已成为诊断急性⽩⾎病的重要依据之⼀。因准确的诊断需要选择⼀定数量的抗体，涉及多个造⾎系列的抗原。但⽬前国内甚⾄国际上没有规范化的⽅案可以借鉴。⽽国内不同的医疗单位所⽤的抗体数量和种类均有较⼤的异质性，有些单位由于应⽤的抗体数量较少或抗体选择不当，影响对疾病的诊断、分期和预后的判断。鉴于国内的实际情况，中国免疫学会⾎液免疫分会临床流式细胞术学组经过多次的讨论，提出以CD45/SSC为基础的中国流式细胞术急性⽩⾎病免疫分型四⾊⽅案，供参考。本⽅案不包括标本的采集、保存、制备、试剂和仪器的调整及急性⽩⾎病的诊断标准，这些对免疫分型同样重要，可参考相应的指南。 1．适应范围：
1.1急性淋巴细胞⽩⾎病(ALL):
z B系：早B前体-ALL(Pro-B), 普通-B-ALL(Common-B)，前体B-ALL(Pre-B)，及与Burkitt淋巴瘤进⾏鉴别
z T系：早T前体-ALL (Pro-T), 前体T-ALL(Pre-T),⽪质-T-ALL和髓质-T-ALL.
1.2急性早幼粒细胞⽩⾎病（APL）
1.3急性髓细胞⽩⾎病（AML）
z AML微分化型（AML-M0）
z AML伴粒系和单核细胞分化型（AML-M1/2和AML-M4/5）
z急性红⽩⾎病（AML-M6）
z急性巨核细胞⽩⾎病（AML-M7）
1.4前体树突细胞肿瘤
1.5急性嗜碱性粒细胞和肥⼤细胞⽩⾎病
1.6 混合表型⽩⾎病
1.7 对上诉急性⽩⾎病后检测MRD的标志进⾏筛查 2.抗体的选择：根据检测的⽬的，需要检测不同的抗体：
2.1 鉴别急性、慢性⽩⾎病：对于急性髓细胞⽩⾎病，可以根据CD45/SSC图型进
⾏初步判断。髓系⽩⾎病细胞CD45的表达较弱，往往位于正常淋巴细胞下⽅，且多数⽩⾎病细胞SSC较低（除去⼤颗粒APL 患者）。再根据CD34、CD117、CD38、HLA-DR、CD123的表达进⾏判断。急性髓系⽩⾎病细胞多数表达这些标志或只表达这些标志中的部分标志。对于淋系⽩⾎病细胞的鉴别，可以根据CD34、TDT、CD10，cu 、K/L、cCD3、CD1a（CD99）的表达进⾏判断。如果B 淋巴细胞表达CD34和或TDT，则说明为幼稚B细胞。CD10在B-ALL中表达较普遍在部分T-ALL中也为阳性，但在Burkitt淋巴瘤，滤泡性淋巴瘤(FL)、弥漫⼤B淋巴瘤(DLBCL)和B细胞淋巴瘤未分类型（BCLU）经常为阳性，这些均为周围型淋巴瘤，不表达CD34和TDT。因此，在CD10+及CD34和或TDT阴性时，则需要检测cu 、K/L鉴别成熟或幼稚B细胞，成熟B细胞应该表达膜免疫球蛋⽩（Ig及膜轻链Kappa和lambdaL）。
2.2鉴别⽩⾎病细胞的系列来源：髓系及淋系（B、T 和NK）。可参考2008年WHO
⾎液和淋巴系统肿瘤分类中提出的标准。对于B系肿瘤细胞，在幼稚细胞⽐例较
低时，还应该与正常的B组细胞进⾏鉴别。这些正常B祖细胞在婴⼉，⼉童
期⽐例较⾼，在成⼈中⼀般⽐例较低，但在淋巴瘤、免疫性疾病，HIV感染
者、化疗和造⾎⼲细胞移植后可出现较⾼⽐例的B祖细胞，此时应结合临床
及免疫表型特点加以鉴别。其鉴别要点，参考MRD检测中LAIP的表型特
征。
表1 鉴别⽩⾎病的系列性及需要检测的抗体
髓系：
MPO+(FCM、免疫组化或细胞化学)
或单核细胞分化（⾄少2个标志：NSE、CD11c、CD64、CD14、溶菌酶）
T系:
cCD3(FCM应⽤抗ε抗体。⽽免疫组化使⽤的多克隆抗体可与CD3ζ链结合，⾮T细胞
特异的。
或膜CD3(很少表达）
B系:
强CD19和CD79a、cCD22、CD10中⾄少⼀个标志强表达
或弱CD19和CD79a、cCD22、CD10中⾄少⼆个标志强表达
2.3 确定⽩⾎病的亚型，⽩⾎病的亚型在⼀定程度上反应⽩⾎病的分化阶段性，
关于正常细胞的不同分化阶段抗原表达的特点，已有发表的⽂章参考，在此
不再详细赘述了。根据正常细胞的分化规律，WHO提出了对于B-ALL和T-ALL
亚型的分类标准（表2,3），但国际上仍有不同的观点，有学者认为其与预后⽆明显相
关性，且其分型抗原的科学性有待研究。另外，⼀些关键性标志，例如CD79a, CD22,CD1a
的表达强度可能因使⽤的抗体不同，⽽产⽣较弱的结果，⽽影响对系列的鉴别。然⽽，经普遍征求意见，多数观点认为，本组合应该包括亚型的分类。另外对于B-ALL患者还
应该与Burkitt淋巴瘤进⾏鉴别，对于T-ALL亚型的分型，各各单位可以选择性对其进
⾏分型，⽽有⽂献报道⽪质T-ALL预后相对较好，可加以鉴别。
表2 B系ALL亚型分型
Ig or 亚型 cCD79a CD22 CD19 CD34 TdT CD10 cµ
K,L Pro-B-ALL+ + + + + - - -
Com-B-ALL + + + + + + - -
Pre-B-ALL + + + -/+ + + +
B-ALL + + + - - +/- + +
表3 T-ALL亚型分型四川省西昌市
亚型 cCD3 CD7 TdT CD34 CD2 CD1a CD3 CD4/CD8 Pro-T-ALL + + + +/- - - - -/-
Pre-T-ALL + + + +/- + - - -/-
⽪质-T-ALL + + + - + + - +/+
髓质-T-ALL + + +/- - + - + +/-;-/+ 对于AML-M0，AML伴髓系（M1/2）和单核细胞分化(M4/5)、红系、
巨核细胞分化、浆样树突细胞⽩⾎病和嗜碱和肥⼤细胞⽩⾎病进⾏诊断和鉴别诊断。需要检测抗体包括：髓系⼲/祖细胞标志：
CD34,CD117,CD38,HLA-DR；粒系/单核细胞标志：CD15, CD11b, CD13,CD33, CD64,CD14；红系标志：CD71,GLyA 或CD36；巨核细胞标志：CD41,CD61,CD42b及树突细胞钼电极
CD123,BDCA1(CD1c)，BDCA2(CD303)，BDCA3(，BDCA4(CD304)，正常嗜碱细胞表达
CD117（弱），CD13，CD33，CD11b,CD123(强)，不表达HLA-DR,CD15，CD16，但嗜碱细胞⽩⾎病可以表达HAL-DR，但CD117阴性。
肥⼤细胞表达CD117（强），类胰蛋⽩酶和CD25, 原始细胞表达CD9，部分原始细胞表细胞核TDT和膜CD22，但其他淋系标志均阴性，可与嗜碱细胞⽩⾎病鉴别。
⽽对于这些⽩⾎病的诊断标准，请参考2008版造⾎和淋巴组织肿瘤的WHO分类标准。
2.1确定微量残存⽩⾎病（MRD）检测的标志: 由于⽩⾎病预后受多种因素的影响。多数
研究证明后MRD的监测是判断⽩⾎病患者预后的独⽴预后因素。因此，国内的免疫分型中应对MRD的标志进⾏筛查，以便后利⽤MFC进⾏MRD监测。MRD的检测需要掌握正常细胞不同系列
不同分化阶段细胞的抗原的表达顺序和表达强度。因此，⾸先要了解所使⽤的抗体组合中，每个抗原的正常分化规律和表达强度，在此基础上，对⽩⾎病细胞加以鉴别。另外⽩⾎病细胞交叉表达交叉系列抗原，因此，需要适当增加其他系列抗原的检测。
对于B-ALL患者，建议监测CD45、CD10、CD19、CD34、CD38、CD123、CD58抗原表达的强度变化，及检测检测交叉系列抗原如CD13、CD33的表达以筛选更多的⽩⾎病相关的免疫表型（LAIP）。
对于T-ALL患者，可以选择CD34、TdT、cCD3并结合其他的T细胞标志如CD7，CD3，CD5等，以检测BM或PB中的幼稚T 细胞或异常幼稚T细胞，当其⽐例⾼于正常范围时尤其是出现异常幼稚T细胞时，请结合临床除外MRD。
对于AML,⾸先观察髓系标志抗原强度是否异常及是否出现早期和晚期标志共表达，还应检测是否表达淋系标志，如
CD7，CD56，CD19在AML中的阳性率较⾼，建议常规进⾏检测。其他标志CD5、CD2表达⽐例相对低，可选择性应⽤。2.2基因型的检测。对于AML和ALL患者，特殊基因型的诊断是⾮常必要的。WHO的分类
中已将具有特殊预后和临床意义的基因异常的⽩⾎病患者进⾏单独分类。当然这些基因异常⽩⾎病的
诊断需要分⼦⽣物学和细胞遗传学的⽅法进⾏确定。个别基因型的⽩⾎病细胞具有较突出的免疫表型表现，往往提⽰存在相关的遗传学异常，但不能作为确诊的依据。例如急性早幼粒细胞⽩⾎病（APL）伴t(15;17)（q22;q12）;PML/RARα：典型患者的免疫表型为：CD34-HLA-DR-SSC⼤CD117+CD38+CD123+CD9+。急性髓细胞⽩⾎病伴t(8;21)（q22;q22）RUNX1-RUNX1T1.典型患者的免疫表型为CD19+CD56+CD33dimCD34+CD117+。Ph+ BCR-ABL+ALL-B：多数患者的免疫表型为
CD34+CD38dim+,CD25+。ALL-B伴MLL重排：免疫表型往往为Pro-B,CD10-CD24-CD15+NG2+。
B-ALL伴t(1;19)(q23;p13.3)； E2A-PBX1: 免疫表型往往为Pre-B, CD19+CD10+ c µ+。这些标志抗原不作为必做的检测标志，开选择性应⽤。
防老剂dnp>计算机及其应用2.3预后和靶点:CD20，CD33，CD52，CD45，CD123等标志可能与预后相关或临床具
有针对某些标志的特异性单克隆抗体药物，对于2.1-2.3中未提及的抗原，均不作为必选标志。
3.⼀步法进⾏免疫分型+MRD抗原筛选的参考抗体组合，见表
4.
表4 ⼀步法检测参考的抗体组合
序号PerCP FITC PE APC
B-ALL
1 CD45 CD34 CD10 CD19 确定B系及幼稚B细胞
2 CD45 TdT CD22 cCD79a CD34-，或CD19dim时
选择应⽤：cµ+,TDT-,CD34-时
CD19
Lambda
Kappa
3 CD45
4 CD4
5 CD58 CD123 CD38 MRD
5 CD45 CD15 cU CD20 分期，基因分型
T-ALL
1 CD45 CD7 CD
2 CD5 范T标志,T亚型
2 CD45 CD8 CD4 CD
3 鉴别幼稚与成熟T
CD34
cyCD3
确定T系及幼稚T细胞
3 CD45
TdT
4 CD4
陈gc5 CD99 CD1a CD38 鉴别⽪质T
5 CD45 CD57 CD1
6 CD56 鉴别NK
AML
1 CD45 CD7 CD117 CD33 T、⼲祖，髓系
2 CD45 CD10 CD34 CD19 B系、⼲/祖、成熟粒、MRD、基因型
3 CD45 CD1
4 CD64 CD11c 粒单
4 CD4
5 CD15 CD13 CD11b 粒单
HLA-DR粒单，⼲/组嗜碱，嗜酸，PDC
CD123
5 CD45
CD9
6 CD45 CD2 CD56 CD38 APL,MRD，NK
A 红系
7 CD45 CD71 Gly
8 CD45 CD41 CD42b CD61 巨核
9其他 CD303，CD304，CD22， CD9，CD22，CD25PDC特异性抗原、嗜碱，肥⼤细胞
4.两步法进⾏免疫分型+MRD抗原筛选的参考抗体组合，见表
5.
在临床的实际应⽤中，很多情况下，在标本申请做免疫分型检测时，不知道患者属于哪种⽩⾎病。因此，上述⼀步法检测的适⽤范围较⼩。多数情况是不知道患者属于哪种⽩⾎病，即便通过形态学检测初步判断为AML或ALL，对于ALL患者仍然⽆法预知是B、T 或NK系列。对于AML患者，为了除外混合表型⽩⾎病及MRD的检测，⼀些淋系标志如CD7，CD56，CD19仍然需要常规筛查。因此，往往需要筛查较多的抗体，为了利⽤相对较少的抗体，达到对各个亚型⽩⾎病急性较全⾯的检测，国际上采⽤2步法，既⾸先利⽤较少的抗体，对患者进⾏筛查，确定患者是否为⽩⾎病及属于哪个系列，然后根据初步判定的系列，进⾏第2步检测，以对该系列⽩⾎病进⾏亚型诊断及筛查MRD检测的标志。对于第⼀步筛查的抗体，国际上有选⽤胞内的cCD3，cCD79a和MPO。
但是鉴于胞内抗原检测需要透膜处理，标记步骤较多及费时，影响因素也较多，并可能影响结果的准确性。⽽CD7和CD19虽然不是T系和B系特异性标志，但是其敏感的标志。⽽对于部分髓系⽩⾎病，MPO可能出现阴性。⽽膜抗原CD33，CD117是髓系较敏感的标志。另外国内的临床实践中，采⽤以膜抗原为基础的两步法的抗体组合，在临床经过上万次的验证，证明是可
⾏的。鉴于上述原因，此次提出以膜抗原为筛查抗体组合的两步法抗体组合（表5），供参考。第⼀步：筛查抗体组合1和2管（表5）
第⼆步：根据第⼀步检测结果，进⾏第⼆步标记：
1：CD19+,CD10+/-,CD34+/-，及CD117-CD7-CD33+-如图1，则多为B-ALL，
图1 ：⼀例典型B-ALL 1-2管抗原表达结果。
建议进⼀步标记B-ALL 第3-5管，必要时标记第6管
如果CD117+CD33+CD7-, CD19+,CD10+/-,CD34+/-可进⼀步标记：B-ALL
第7管鉴别是否为混合表型急性⽩⾎病（MPAL），如果MPO+CD79a-CD3-,
则进⼀步完善髓系标志检测，如果MPO-CD79a+CD3-，建议进⼀步完善B系
标志检测。对于ALL-T，如果不会出现CD7-，故cCD3可以不⽐检测。
对于婴⼉和⼉童及成⼈--
2. CD7+,CD34+/-,CD10+/-,CD117+/-,CD19-,CD33-，如图2，则怀疑T-ALL，
图2 ：⼀例典型T-ALL 1-2管抗原表达结果。
建议进⼀步标记T-ALL第3-5管. 需要除外NK细胞来源是，加做T-ALL
第7管
3.CD33+,CD117+,CD34+/-,CD19-/+,CD10-/+,CD7-，如图3，则为AML，建议进
鱼塘理论⼀步标记AML第3-6管。
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