⽼年⼈由于从⼝腔前部到贲门的吞咽通道中的某⼀部分发⽣病变，吞咽反射径路的某⼀部位受损或受到邻近病变的影响，皆可导致不同程度的吞咽障碍，出现吞咽不畅、⾷管内⾷物积留、饮⾷向⿐腔反流或部分进⼊⽓管等病征，即吞咽障碍(deglutition disorder，DD)。吞咽障碍的特点是饮⽔呛咳、吞咽困难。常因误吸致肺部感染，重症患者也可因痰液阻塞呼吸道导致窒息⽽危及⽣命，也可因进⾷困难⽽引起⽔、电解质及营养物质摄⼊不⾜表现为严重的营养不良⽽影响患者康复。吞咽障碍使肺部感染发⽣率呈增⾼趋势。对吞咽障碍早期诊断、早期，显然是降低死亡率、改善康复结局的重要环节。在社会逐渐⽼龄化的今天，吞咽障碍越来越引起临床医护⼈员的重视。护理⼈员在吞咽障碍的评估和康复中起着重要的作⽤，现就⽼年⼈吞咽障碍的相关因素及康复训练予以综述。 ⼀、吞咽障碍的评估⽅法
吞咽障碍的评估⽅法很多, ⽬前较多使⽤的是1999年才藤教授提出的吞咽障碍七级评估⽅法，尽管这种评估⽅法也有不完善的地⽅，但具有以下优点：评估⽅法简单，使⽤“七级分法”不需要复杂的检查⼿段，容易掌握；把吞咽障碍的症状和相对应的措施结合起来，对临床指导的价值更⼤。另⼀种评估⽅法为饮⽔试验。
1.七级分法
该⽅法从七⾄⼀提⽰吞咽障碍程度递增。七级是属于正常范围，表现摄⾷咽下⽆困难，不必康复；六级有轻度问题，摄⾷咽下有轻度问题，不⼀定要进⾏咽下训练；五级⼝腔有问题，主要是吞咽⼝腔期的中度或重度障碍，⽆误咽，适宜进⾏吞咽训练；四级机会误咽，⼀般⽅法摄⾷吞咽有误咽，经过调整姿势等可防⽌误咽，如果⽤这种⽅法可以保证患者的营养供给，就需要积极地进⾏咽下训练；三级有⽔的误咽，使⽤误咽防⽌法也不能控制，改变⾷物形态有⼀定的效果，吃饭只能吃咽下⾷物，但摄取的能量不充分，多数情况下需要静脉营养，全⾝长期的营养管理需要考虑胃造瘘，如果能采取适当的摄⾷咽下⽅法，同样可以保证⽔分和营养的供给，还有可能进⾏直接咽下训练;⼆级有⾷物误咽，改变⾷物的形态没有效果，⽔和营养基本上由静脉供给，长期管理应积极进⾏胃造瘘，因单纯的静脉营养只可以保证患者的⽣命稳定性，间接训练不管什么时间都可以进⾏，直接训练需要在专门设施进⾏;⼀级指唾液误咽，有必要进⾏持续的静脉营养，并发症发⽣率⾼，不能实⾏直接训练。
2.饮⽔试验
饮⽔试验是⼀种较⽅便、常⽤的鉴别⽅法。饮⽔试验的具体操作如下：患者取坐位，以⽔杯盛温⽔30ml且递给患者，嘱其如⽇常⼀样将⽔饮下，注意观察患者饮⽔经过，并记录所需时间，⼀般可分下述5种情况：A.⼀饮⽽尽，⽆呛咳;B.两次以上喝完，⽆呛咳;C.⼀饮⽽尽，有呛咳;D.两次以上喝完，有呛咳;E.呛咳多次发⽣，不能将⽔喝完。判断：A种情况5秒之内为正常;B种情况5秒以上为可疑，C⾄E种为异常。
⼆、吞咽障碍的相关因素
1.脑卒中
中国雏鹰网吞咽功能障碍是脑卒中患者的常见并发症之⼀，其发⽣率⾼达16.0%-60.4%。Meng等研究发现，通过吞咽萤光显像试验测定脑卒中患者81%在发病10-75d后出现吞咽困难。约有50%卒中患者的误吸是⽆明显症状的沉默误吸。另⼀前瞻性研究认为吞咽障碍的发⽣与病变的性质有关，脑梗死患者中吞咽障碍的发⽣率⾼于脑出⾎，这可能与脑梗死患者的病灶部位有关、吞咽障碍的预后是⼀项复杂的、受多种因素影响的综合性指标，国内对这⼀⽅⾯的⽂献报道较少。吞咽障碍和咳嗽反射减弱导致误吸是脑卒中患者发⽣吸⼊性肺炎的重要原因。 2.痴呆
⽼年性痴呆患者多数伴有吞咽障碍。Feinberg等对137例痴呆患者⽤动态造影录像法检查，发现⽆吞咽障碍者仅有9例，占13%，作者同时指出，由于患者对检查不了解、难以合作⽽实施检查较困难，痴呆患者中⽆吞咽障碍者实际上较此数更低。意识损害程度越重，吞咽障碍发⽣率越⾼，同样，认知功能越差，吞咽障碍的发⽣越多。
3.帕⾦森
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Edwarde等报道有52%的帕⾦森病患者存在吞咽困难，⽽年龄匹配的正常对照组只有6%的发⽣率。Eadie等研究的相关数字是50%。使⽤⽴体荧光镜可观察到75%-100%的帕⾦森患者有吞咽困难。
4.年龄
年龄是⼀个重要的相关因素。许多看起来正常的⽼年⼈其实已患有慢性吞咽障碍。据调查，约有50%⽼年⼈进⾷有困难，并因此⽽营养不⾜，体质量减轻。另⼀报道，⽼年⼈的吞咽障碍由多种因素造成，包括⽛齿缺失、⼝腔敏感性减退、味觉和嗅觉改变、视⼒减退、⽬光注视与⼿的协调动作减退、独⾃进⾷、情绪抑郁等。吞咽障碍可导致营养不⾜和肌⾁萎缩，后者加重了吞咽障碍的程度，这些因素在许多⽼年⼈中可能已经构成⼀种不良循环，相互影响，⽇益趋于严重。
5.⾷物形态
是否发⽣误咽还与吞咽物的质地、黏度等有关。⽤内镜结合吞咽感觉试验法，对⼀组122例中位年龄为65岁的有吞咽障碍症状者进⾏检查，发现吞咽稀薄液体时发⽣误咽者⾼达93%-100%。另⼀报道，对204例平均年龄65岁，有吞咽障碍症状的患者⾏纤维内镜检查，探讨咽喉感觉缺陷、咽运动功能缺陷与发⽣稀薄液体吸⼊的关系，发现咽运动功能障碍者(3例)及咽运动功能严重障碍者(15例)发⽣误咽的频率分别为67%及100%。因此，对吞咽严重障碍者摄⼊稀薄液体⾷物，较黏稠的液体和均匀的膏状⾷物更容易引起吸⼊性肺炎。
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6.体位
平卧位时胃内容物易反流⾄⼝咽部经⽓管⼊肺，90度坐姿即躯⼲垂直、头正中、颈轻度向前屈曲，此坐姿对终⽣吞咽障碍的患者是最佳的进⾷体位。侧卧位采⽤健侧卧位，利⽤重⼒的作⽤使⾷物主要集中在健侧⼝腔，减少了⾷物在偏瘫侧的残留。
三、吞咽障碍的康复训练
腾讯迷你网首页它分为基础训练及摄⾷训练。基础训练是针对那些与摄⾷、吞咽活动有关的器官进⾏功能训练；摄⾷训练则是实际进⾷的训练。
1.基础训练法
⽤于脑损伤急性期进⾷前及中重度摄⾷、吞咽障碍患者进⾏摄⾷训练之前的预备训练。
(1)发⾳运动训练
发⾳肌与吞咽肌有共同的作⽤，很多患者在吞咽困难的同时，伴有⾔语障碍。训练时先利⽤单⾳单字进⾏康复训练：如嘱患者张⼝发“ā”⾳，并向两侧运动发“yi”⾳，然后再发“wu”⾳，也可嘱患者缩唇然后发“f”⾳，像吹蜡烛、吹⼝哨动作，通过张闭⼝动作促进⼝唇肌⾁运动。
(2)颊肌、喉部内收肌运动
嘱患者轻张⼝后闭上，使双颊部充满⽓体、⿎起腮，随呼⽓轻轻吐出，也可将患者⼿洗净后，作吮⼿指动作，以收缩颊部及轮匝肌⾁运动，每⽇2回，每回反复做5次。⾆部运动：病⼈将⾆头向前伸出，然后做左右运动摆向⼝⾓，再⽤⾆尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部，每回运动20次。作⽤为改变咀嚼吞咽相关肌⼒运动，⽅法为主辅运动结合做⼝唇⾆体下颌关节的运动。
(3)寒冷刺激
提⾼软腭和咽部的敏感度，增强吞咽反射，⽅法为冰棉棒接触腭⼸为中⼼的刺激部位，左右相同部位交替。
(4)呼吸道的训练
呼吸训练，深呼⽓——憋⽓——咳出，⽬的是提⾼咳出能⼒和防⽌误咽；咳嗽训练，努⼒咳嗽，建⽴排除⽓管异物的各种防御能⼒，引起咽下反射，防⽌误咽。
(5)反复轮换吞咽
作⽤为除去咽部残留物，强化吞咽意识。当咽部已有⾷物残留，如继续进⾷，则残留积累增多，容易
引起误咽：因此，每次进⾷吞咽后，应反复作⼏次空吞咽，使⾷块全部咽下，⽅法是做空吞咽，或数次吞咽或将各种适合⾷物交替进⾷后再进⾏空吞咽。为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式，每次之后都要做吞咽动作，有吸⼊危险的患者则
再进⾏空吞咽。为了使上述功能恢复训练过渡到复杂的吞咽模式，每次之后都要做吞咽动作，有吸⼊危险的患者则做空吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练就是吞咽。
2.摄⾷训练法
(1)进⾷的体位
体位因⼈因病情⽽异。训练时应选择既有代偿作⽤⼜安全的体位，不能坐位的患者，根据病情取躯⼲30度仰卧位，头部前屈，健侧肢体在下，此体位⾷物不易从⼝中漏出，有利于⾷物向⾆根运送，减少向⿐腔逆流及误咽的危险。或头稍前倾45度左右，这样使⾷物由健侧咽部进⼊⾷道或可将头轻转向瘫痪侧90度使健侧咽部扩⼤便于⾷物进⼊。
(2)⾷物在⼝中位置
进⾷时应把⾷物放在⼝腔最能感觉⾷物的位置，最好把⾷物放在健侧⾆后部或健侧颊部，这样有利于⾷物的吞咽。
(3)调整进⾷的⼀⼝量和控制速度
⼀⼝量即最适于吞咽的每次摄⾷⼊⼝量，正常⼈约为20 ml。对患者进⾏摄⾷训练时，如果⼀⼝量过多，或会从⼝中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。⼀般先以少量(3-4m1)试之，然后酌情增加。为防⽌吞咽时⾷物误吸⼊⽓管，在进⾷时先嘱患者吸⾜⽓，吞咽前及吞咽时憋⽓，这样可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽⼀下，将肺中⽓体排出，以喷出残留在咽喉部的⾷物残渣。每⼝进⾷量在2-20m1之间，每次间隔
30min左右，每⼝等前⼀⼝吞咽完全后再喂，避免2次⾷物重叠⼊⼝的现象，作⽤为减少误咽的危险，调整合适的速度。
3.摄⾷、吞咽障碍的综合训练
(1)重建进⾷习惯
⽼年性吞咽障碍者进⾷时注意⼒应集中，细嚼慢咽，保持吞咽反射协调地进⾏，避免进⾷呛咳。若出现呛咳现象，⽴即停⽌进⾷，使其侧位，⿎励咳嗽，轻叩胸背部将⾷物颗粒咳出。
(2)⼼理护理
吞咽障碍是⽼年⼈的常见病、多发病。脑卒中后的抑郁发⽣率为25%-60%，焦虑发⽣率为18.4%。因此在为患者开展康复功能训练的同时，既要注意⼼理功能障碍⽅⾯的训练，⼜要结合患者个体的认知、情感及有关家属的⽀持等因素施⾏⼼理护理，始终让患者保持良好⼼态。
(3)提倡综合训练
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有摄⾷、吞咽障碍的患者仅有⼝腔功能训练是远远不够的，应提倡综合训练，包括肌⼒训练、排痰法的指导、上肢的协助进⾷功能训练、辅助器具的选择与使⽤、⾷物的调配，进⾷前后⼝腔卫⽣的保持、助⼿的协助与监护⽅法等，凡是与摄⼊有关的细节都应该考虑在内。因此，只有在医师的指导下，⾔语师、物理师、作业师、护⼠、营养师等密切配合，通⼒合作才会取得满意的效果。
综上所述，对⽼年吞咽障碍的评估和康复训练是⾮常重要的，对吞咽障碍患者进⾏康复护理训练越早越好，系统的康复训练可显著地提⾼吞咽功能。但⽬前临床护理⼈员⼯作繁重，也没有经过系统训练，评估主要是由主管医⽣、康复训练由康复科医⽣进⾏，临床应加强这⽅⾯的护理专科⼈才培养，以抓住最佳时机对患者进⾏系统有效的康复训练，降低各种并发症，提⾼患者的⽣存质量。一本珍贵的书
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