论著丙泊酚靶控输注联合依托咪酯
罗慧榕1，陈晓辉2，郑晓春2（1.福建医科大学附属协和医院 麻醉科，福州
350001；2. 福建省立医院 麻醉科，福州 350001）
[摘要]目的探讨丙泊酚靶控输注（target-controlled infusion，TCI）联合依托咪酯应
用于无痛胃肠镜检查的临床效果和安全性。方法选择2018年8月至2019年8月期间 于福建省立医院接受无痛胃肠镜检查的患者300例，随机分成丙泊酚组（P组）、丙泊酚复 合0.1mg/kg依托咪酯组（0.1EP组）和丙泊酚复合0.15mg/kg依托咪酯组（0.15EP组），
每组100例。设置TCI泵起始靶浓度3μg/ml，0.1EP组和0.15EP组分别使用0.1mg/kg、
0.15mg/kg依托咪酯缓慢静脉注射，注射完毕后予丙泊酚TCI。记录3组患者麻醉前、入睡
后、胃镜检查结束、肠镜检查结束及麻醉苏醒各时间点生命体征、诱导时间、诱导使用丙泊
酚剂量、检查使用丙泊酚总量、苏醒时间，检查过程中出现的不良反应：低血压、呼吸抑制、
心动过缓、注射痛发生率、术后恶心、呕吐，以及患者、内镜检查医师、麻醉医师三方满意度。 结果 0.15EP组患者在麻醉后至恢复时各时间点平均血压（mean blood pressure，MBP）均显
著高于其他两组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。0.15EP组低血压、呼吸抑制、注射痛发
生率均低于其他两组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。0.15EP组及0.1EP组诱导时间较
P组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。0.15EP组诱导使用丙泊酚量及检查使用丙泊酚总
量较其余两组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。 0.15EP组患者、内镜检查医师及麻醉医
师三方满意度方面均高于其余两组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论丙泊酚TCI
联合0.15mg/kg依托咪酯用于无痛胃肠镜检查对患者循环及呼吸影响相对较小，不良反应
发生率低，适合在无痛胃肠镜检查中推广应用。
[关键词]丙泊酚；依托咪酯；靶控输注；无痛胃肠镜；不良反应
DOI：10.16746/jki.11-9332/r.2021.01.004
Application of propofol target-controlled infusion combined with etomidate in
painless gastrointestinal endoscopy
Luo Huirong1, Chen Xiaohui2, Zheng Xiaochun2 (1.Department of Anesthesiology, Fujian
Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001, China; 2.Department of Anesthesiology,
Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 350001, China )
[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of propofol by target-
controlled infusion (TCI) combined with etomidate in painless gastrointestinal endoscopy.
Methods A total of 300 patients from our hospital were randomly divided into the group
P, group 0.1EP and group 0.15EP. Patients in group P received propofol TCI alone, and the
initial effect site concentration of propofol TCI system was set at 3.0 μg/ml. Patients in
虻科
group 0.1EP and group 0.15EP received intravenous etomidate at 0.1mg/kg or 0.15mg/kg
respectively before propofol TCI. The changes of vital signs before and during operation,
recovery time, induction dose of propofol, total dosage of propofol, satisfaction of anesthesiologist, surgeon and patients, and the side effects were compared among the three
groups. Results Patients of group 0.15EP had higher mean blood pressure (MBP) than other
groups (P＜0.05). The incidence of hypotension, respiratory depression, and injection
pain in the 0.15EP group were lower than those of other groups (P＜0.05). The induction
通信作者：郑晓春，Email:*************************
time of 0.15EP and 0.1EP groups were shorter than group P (P＜0.05). Induction dose of propofol and total dosage of propofol in the group 0.15EP were less than other groups (P ＜0.05). In the group 0.15EP, the satisfaction of patients, endoscopists and anesthesiologists were higher than other groups(P＜0.05). Conclusion Propofol TCI combined with 0.15mg/kg etomidate for painless gastrointestinal endoscopy has less negative impact on hemodynamics and respiratory system, as w
ell as lower incidence of adverse reactions. It is more suitable for painless gastrointestinal endoscopy.
[Key words] Propofol; Etomidate; Target-controlled infusion; Painless gastrointestinal endoscopy; Adverse reactions
消化道内窥镜检查是诊断和消化道疾病的重要方式，尤其对于急性消化道出血，无痛胃肠镜检查既便于检查医师操作，又可以使患者舒适度过围术期。目前无痛胃肠镜检查的麻醉方式多采用丙泊酚静脉注射，该麻醉方式常常引起患者术中低血压、呼吸暂停等不良反应[1]。依托咪酯对血流动力学影响小、呼吸抑制作用较轻，常用于无痛胃肠镜检查[2]。近年来，许多研究证明酚靶控输注（target-controlled infusion，TCI）技术应用于无痛胃肠镜检查是一种安全、有效的方式[3-5]。
考虑到TCI的技术优势及依托咪酯和丙泊酚在药效特点中的互补作用，本研究旨在探讨丙泊酚TCI联合依托咪酯用于无痛胃肠镜检查，将提升无痛胃肠镜麻醉的安全性，增加患者满意度，改善患者就诊体验。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2018年8月至2019年8月于福建省立医院接受无痛胃肠镜检查患者300例，本研究通
过福建省立医院伦理委员会审批（K2018-08-030），患者自愿加入，已签署知情同意书。纳入标准：①年龄18～75岁拟行无痛胃肠镜检查；②美国麻醉医师协会（A m e r i c a n S o c i e t y of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；
③Mallampati气道分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①患有严重心、脑、肝肾疾病；②对丙泊酚或者脂肪乳过敏；③怀疑有滥用麻醉性镇痛药或镇静药者；④两周内有呼吸道急性炎症病史且未治愈；⑤有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）或者体重指数（body mass index，BMI）≥28kg/m2；⑥肾上腺皮质功能不全。其中男性158例、女性142例，随机分为3组：丙泊酚组（P组）、丙泊酚复合0.1mg/kg依托咪酯组（0.1EP组）和丙泊酚复合0.15mg/kg依托咪酯组（0.15EP组），每组100例。麻醉开始前15min 内最低心率为基础心率。3组患者一般资料差异无统计学意义，详见表1。
1.2方法P组：靶控输注泵（德国贝朗公司，perfusor space 注射泵，型号：8713030CN）选择Schnider模式，予1%丙泊酚（德国贝朗公司，进口药品注册证号H20160352，产品批号17372033）靶控输注，起始效应室靶浓度3μg/ml，以0.5μg/ml逐步升高靶浓度，直至患者对言语指令无应答，开始行胃肠镜检查。
0.1EP组、0.15EP组分别使用0.1mg/kg、0.15mg/kg 依托咪酯（江苏恩华，国药准字H20020511，产
品批号20170823）以3s/ml的速度静脉注射，注射完毕后使用丙泊酚把控输注，其余步骤同P组。术中若发生不自主体动或镇静程度不足，则上调丙泊酚靶控浓度0.5μg/ml，直至满足检查要求。肠镜检查至患者回盲部时停止输注丙泊酚。
纪念马克思200周年表1 3组患者一般资料比较
组别
年龄
（岁，x±s）
男/女
（例）
BMI
（kg/m2，x±s）
MBP
（mmHg，x±s）
基础心率
（次/min，x±s）
ASA分级（例）
Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级
P组52.31±11.4255/4520.55±3.0293.16±14.2574.79±10.69333928 0.1EP组49.41±13.4354/4621.45±3.0189.73±11.8876.99±11.99314029 0.15EP组52.71±12.8149/5120.78±2.8992.73±11.6675.19±10.60353728统计值F＝2.124χ2＝1.017F＝1.032F＝2.184F＝1.112χ2＝0.417
P值0.1210.6020.5010.1140.3300.144注：ASA分级为美国麻醉医师协会分级；BMI为体重指数；MBP为平均血压。
1.3观察指标分别在麻醉前（T
1
）、入睡后（T2）、胃镜检查结束（T3）、肠镜检查结束（T4）、麻醉苏醒（当患者呼之睁眼）（T5）5个时点，同步记录平均血压（mean blood pressure，MBP）、心率、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，以SpO2表示）；记录诱导时间（开始输注镇静药物至达到目标镇静深度所需时间）、诱导使用丙泊酚剂量、检查使用丙泊酚总量、苏醒时间（自检查结束至患者睁眼时间）；检查过程中出现的不良反应及部分处理方法：①低血压（收缩压低于80mmHg），静脉注射麻黄碱6mg；
②呼吸抑制（术中SpO2低于95%或下降>5%），由麻醉医生予抬下颌、面罩给氧处理，若SpO2持续低于90%大于10s以上，则暂停胃镜检查，予面罩给氧，并予球囊辅助通气；③心动过缓（心率低于50次/min），静脉注射阿托品0.5mg；④注射痛发生率；⑤术后恶心、呕吐。检查完毕后让患者、内镜检查医师、麻醉医师按照“满意”、“一般”、“较差”勾选三方满意度。
1.4 统计学分析统计学采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料用Kolmogorov-Smirnov进行正态性检验，对正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内不同时点生命体征变化整体比较采用重复测量方差分析，各时点组间比较采用单因素方差分析，各时点组间两两比较采用LSD检验；计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用多组有序多分类资料的秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果和平县教育局
2.1 3组患者不同时间点生命体征比较0.15EP组在麻醉后至苏醒时MBP均明显高于其余两组（P ＜0.05），P组及0.1EP组在T3时的血压最低，0.15EP组在T4时血压最低（P＜0.05），见表2；3组麻醉后各时间点心率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3；3组SpO2比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表4。
2.23组患者术中各项时间及药物用量对比0.15EP组及0.1EP组诱导时间较P组短，差异有统计学意义（P＜0.01）；0.15EP组诱导使用丙泊酚量及检查使用丙泊酚总量较其余两组少，差异有统计学意义（P＜0.01）；3组苏醒时间及胃镜、肠镜检查时长比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。
2.3 3组患者不良事件对比0.15EP组患者低血压及注射痛发生率均低于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05），0.15EP组呼吸抑制发生率低于P组，差异有统计学意义（P＜0.05）见表6。
2.4 3组满意度对比0.15EP组患者、内镜检查医师、麻醉医师三方满意度均高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。
表2 3组患者各时间点MBP比较（mmHg，x±s）
拓扑优化组别T1T2T3T4T5F值P值
P组93.16±14.2578.73±11.7373.49±12.2675.43±10.8576.55±10.5843.073＜0.050 0.1EP组89±11.21
82.78±11.05▲78.13±12.15▲78.34±9.9178.16±8.9621.569＜0.050 0.15EP组92±11.3789.12±12.14*#83.54±12.67*#82.44±10.82*#82.46±9.84*#17.436＜0.050 F值 1.47920.18617.45711.17710.212
P值0.235＜0.050＜0.050＜0.050＜0.050
注：MBP为平均血压；麻醉前（T1）、入睡后（T2）、胃镜检查结束（T3）、肠镜检查结束（T4）、麻醉苏醒（T5）；*表示P组与0.15EP组比较差异有统计学意义，#表示0.1EP组与0.15EP组比较差异有统计学意义，▲表示P组与0.1EP组比较差异有统计学意义（T2时t P-0.15EP=6.333，P P-0.15EP＜0.050；t P-0.1EP=2.519，P P-0.1EP=0.015；t0.1EP -0.15EP=3.849，P0.1EP -0.15EP＜0.050；T3时t P-0.15EP=5.758，P P-0.15EP＜0.050；t P-0.1EP
=2.711，P P-0.1EP=0.007；t0.1EP -0.15EP=3.047，P0.1EP -0.15EP=0.003；T4时t P-0.15EP=4.678，P P-0.15EP＜0.050；t0.1EP -0.15EP=2.755，P0.1EP -0.15EP=0.006；T5时t P-0.15EP=4.372，P P-0.15EP＜0.050；t0.1EP -0.15EP=3.183，P0.1EP -0.15EP=0.002）。
表3 3组患者各时间点心率比较（次/min，x±s）
组别T1T2T3T4T5F值P值P组74.79±10.6971.57±9.3970.99±8.9571.50±9.0272.30±7.74 5.078＜0.05
0 0.1EP组76.99±11.9975.24±10.2572.04±9.3372.86±7.9474.97±8.17 2.511＜0.050 0.15EP组75.19±10.6075.99±9.9672.80±11.0072.34±9.3573.12±8.4417.436＜0.050 F值 1.112 2.733 3.205 1.902 2.894
P值0.3300.3010.1940.2890.237注：麻醉前（T1）、入睡后（T2）、胃镜检查结束（T3）、肠镜检查结束（T4）、麻醉苏醒（T5）。
表4 3组患者各时间点SpO2比较（%，x±s）
组别T1T2T3T4T5F值P值P组98.40±1.3097.37±1.2197.90±1.8597.52±1.4197.63±1.14 3.3850.067 0.1EP组98.60±1.2098.04±1.1598.34±1.6398.12±1.3498.10±1.17 1.6550.200 0.15EP组98.50±0.9998.12±0.8698.60±1.0098.91±1.3598.92±0.940.6280.429 F值0.7620.7390.9650.9020.192
P值0.4580.5010.2910.2290.917注：SpO2为经皮动脉血氧饱和度；麻醉前（T1）、入睡后（T2）、胃镜检查结束（T3）、肠镜检查结束（T4）、麻醉苏醒（T5）。
表5 3组患者术中各项时间及药物用量对比（x±s）
组别诱导时间
（min）
苏醒时间
（min）吃的真相
胃镜检查时长
（min）
肠镜检查时长
（min）
诱导丙泊酚量
（mg）
丙泊酚总量
（mg）
P组 1.97±0.74 3.62±2.98 5.93±2.3714.92±6.59104.55±20.41261.91±69.98 0.1EP组 1.23±0.42▲
3.14±2.81 6.17±2.83214.13±6.4374.23±13.04▲231.89±80.58▲0.15EP组 1.14±0.35* 3.41±3.39 6.58±2.8813.62±7.1366.61±16.82*#199.87±80.77*# F值72.7710.641 1.6740.948138.18615.641
P值P＜0.0500.5420.1890.389P＜0.050P＜0.050注：*表示P组与0.15EP组比较差异有统计学意义，#表示0.1E P组与0.15EP组比较差异有统计学意义，▲表示P组与0.1EP组比较差异有统计学意义（诱导时间t P-0.15EP=11.062，P P-0.15EP＜0.050；t P-0.1EP=9.866，P P-0.1EP＜0.050；诱导使用丙泊酚t P-0.15EP=15.075，P P-0.15EP＜0.050；t P-0.1EP
=12.572，P P-0.1EP＜0.050；t0.1EP -0.15EP=3.132，P0.1EP -0.15EP=0.002；丙泊酚总量t P-0.15EP=5.588，P P-0.15EP＜0.050；t P-0.1EP=2.592，P P-0.1EP＜0.050；t0.1EP -0.15EP=2.996，P0.1EP -0.15EP=0.03）。
表6 3组患者不良事件对比（例）
组别低血压呼吸抑制心动过缓体动
注射痛肌阵挛
术后恶心术后呕吐0分1分2分3分0级1级2级3级
P组25181719542814498200283 0.1EP组1514191770▲253297300292 0.15EP组6*#6*182092*#80096310261
统计值χ2＝13.916χ2＝6.750χ2＝0.136χ2＝0.307H=38.934H=0.256χ2＝2.330χ2＝1.020 P值P＜0.050P＜0.0500.9340.858＜0.0500.8820.8910.625注：*表示P组与0.15EP组比较差异有统计学意义，#表示0.1E P组与0.15EP组比较差异有统计学意义，▲表示P组与0.1EP组比较差异有统计学意义（低血压χ2P-0.15EP=13.781，P P-0.15EP＜0.050；χ20.1EP -0.15EP=4.309，P0.1EP -0.15EP=0.037；呼吸抑制χ2P-0.15EP=6.818，P P-0.15EP=0.009；注射痛
H P-0.15EP=39.001，P P-0.15EP＜0.050；H P-0.1EP=10.018，P P-0.1EP=0.018；H0.1EP -0.15EP=12.481，P0.1EP -0.15EP=0.006）。
表7 三方满意度对比（例）
组别
患者满意度内镜检查医师满意度麻醉医师满意度
满意一般较差满意一般较差满意一般较差
P组60281270228662113 0.1EP组613457121861318 0.15EP组81*#16389*#10185*#105
统计值H=13.130H=13.379H=14.342
P值＜0.050＜0.050＜0.050
注：*表示P组与0.15EP组比较差异有统计学意义，#表示0.1EP组与0.15EP组比较差异有统计学意义（患者满意度H P-0.15EP=3.350，P P-0.15EP
=0.001；H0.1EP -0.15EP=2.871，P0.1EP -0.15EP=0.004；内镜检查医师满意度H P-0.15EP=3.243，P P-0.15EP=0.001；H0.1EP -0.15EP=3.087，P0.1EP-0.15EP=0.002；麻醉医师满意度H P-0.15EP=3.016，P P-0.15EP=0.003；H0.1EP -0.15EP=3.491，P0.1EP -0.15EP＜0.050）。
3 讨论
内镜诊疗的麻醉可采用多种麻醉药物及多种麻醉方法。本研究采用丙泊酚TCI联合不同剂量依托咪酯用于无痛胃肠镜检查，择优选择出更适合无痛胃肠镜检查的麻醉方法。
3.1 循环系统良好的消化内镜麻醉是指在确保安全情况下具备良好的镇静、镇痛、遗忘，并且能在术后快速恢复[6-7]。虽然丙泊酚作为常用药物，但是对循环系统有明显抑制作用[8]。3组中，0.15EP组对血流动力学影响更为轻微，其可能机制为：①0.15EP 组较其余两组诱导使用依托咪酯量更大，减少
丙泊酚引发的循环抑制；②依托咪酯对血流动力学影响较小；③TCI技术可维持较为稳定的血药浓度，避免由于手控推注引起血药浓度过高引起的循环抑制。
3.2 不良反应丙泊酚在临床使用中常常有注射痛的发生[9-11]，丙泊酚引发注射痛的机制尚未完全阐明。依托咪酯引起注射痛的报道较少，有一项Meta分析表示在胃肠镜检查过程中，依托咪酯注射痛发生率更低[12]。本研究中0.15EP组注射痛发生率明显低于其他两组，其可能的原因为：①0.15EP组使用较大剂量依托咪酯，明显减少丙泊酚使用量；②0.15EP 组患者先使用0.15mg/kg依托咪酯诱导，许多患者此剂量下已产生明显镇静作用，对丙泊酚引起的注射痛反应明显减轻。
依托咪酯常见的一个不良反应即肌阵挛。据报道，依托咪酯单独使用时引起肌阵挛的发生率高达50%～80%[13]。此次研究中0.1EP组、0.15EP组使用了依托咪酯但肌阵挛发生率较低的主要原因可能为：①有报道称在胃镜检查中，丙泊酚可减少依托咪酯引起的肌阵挛的发生[14]；②肌阵挛的发生与依托咪酯使用剂量及注射速度密切相关[13]，本研究中依托咪酯3s/ml缓慢注射，可能会减少肌阵挛的发生。
术后恶心、呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是许多患者行无痛胃肠镜检查后常见的不良反应，本研究结果表明3组的恶心、呕吐发生率差别无统计学差异，其原因可能是：①小剂量丙泊酚具有止吐作用[15]，可减少由于依托咪酯引起的术后恶心、呕吐；②本次实验未使用易引起PONV的阿片类药物。
3.3 满意度患者、内镜操作医师以及麻醉医师三方关注点不同。曾有学者对内镜检查患者满意度调查后发现影响患者满意度的因素主要为：医患沟通、医师态度、手术等待时间等[16]。本研究结果表明患者满意度除了与上述原因相关外，舒适度方面如注射痛、术后恶心呕吐等不良反应也是影响患者满意度的重要原因。
内镜检查医师关注更多的是内镜检查效率。本研究中0.15EP组内镜检查医师满意度高于其他两组，根据后续调查不满意原因提示主要是由于有部分病例因呼吸抑制需暂停内镜检查，影响内镜检查进度。0.15EP组患者诱导时间较短，呼吸抑制发生率较低。
麻醉医生更关注的是患者的安全性。本研究中0.15EP组麻醉医师满意度高于其他两组，其可能的原因是0.15EP组患者术中血流动力学较稳定，呼吸抑制以及其他不良反应发生率也较低。
otl功率放大器综上所述，丙泊酚TCI联合0.15mg/kg依托咪酯的用药组合对血流动力学影响小，注射痛发生率更低，麻醉过程安全、平稳，患者满意度高，适合应用于无痛胃肠镜患者的临床麻醉。
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