宜宾市人民政府办公室关于印发宜宾市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知 文章属性
cppu∙【制定机关】宜宾市人民政府办公室
∙【公布日期】2021.12.07
∙【字 号】宜府办发〔2021〕14号
∙【施行日期】2021.12.07
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】社会保障基金监督
正文
宜宾市人民政府办公室关于印发宜宾市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知
宜府办发〔2021〕14号
三江新区管委会，各县(区)人民政府，市直有关部门(单位):
japanese from voice
《宜宾市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》已经市政府领导同意，现印发你们，请认真贯彻实施。
宜宾市人民政府办公室
2021年12月7日
附件
宜宾市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案
为贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(川办发〔2020〕83号)精神，净化制度运行环境，严守医保基金安全红线，全面提升我市医保治理能力，结合我市实际，制定如下实施方案。
一、总体要求
(一)指导思想。坚持以习近平新时代中国特社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和党的十九届二中、三中、四中、五中、六中全会，以及省委十一届八次、九次、十次全会和市第六次党代会精神，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺保行为，维护社会公平正义，不断提高人民众获得感，促进我市医疗保障制度健康持续发展。
(二)基本原则。坚持依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围。 (三)主要目标。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。
(四)实施步骤。
加权平均法tf2o 1.动员部署阶段(2021年11—12月)。组织有关单位和人员认真学习领会《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)、《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(川办发〔2020〕83号)精神实质，对相关工作进行安排部署。
2.全面实施阶段(2022年1月—2024年12月)。建立职责明确、分工协作、科学有效的医保基金监管制度体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。
3.巩固提升阶段(2025年1月以后)。综合新形势、新情况、新要求，进一步完善监管措施，健全监管机制，提升全市医疗保障基金综合监管水平。
二、监管责任主体
(五)加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医保部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织在医保 基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。〔责任单位:市委组织部、市纪委监委机关，市医保局、市卫生健康委、市中医药管理局、市市场监管局，各县(区，含三江新区，下同)人民政府。第一个逗号前为牵头单位，下同〕
(六)强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。建立由医保部门牵头，有关部门参加的基金监管综合联动工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定完善部门权责清单，明确医保基金监管职责。〔责任单位:市医保局，各县(区)人民政府〕
(七)推进行业自律管理。强化定点医药机构依法执业内部监督，对本机构依法执业、规范服务、服务质量和安全、行风建设等承担主体责任，其主要负责人是第一责任人。推进定点医药机构制定诚信执业制度，定期开展自查自纠。积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持卫生行业制定管理规范和技术标准，规范执业行为和管理服务。定点医药机构要
切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。〔责任单位:市卫生健康委、市市场监管局，市医保局，市中医药管理局，各县(区)人民政府〕
三、制度体系改革
(八)建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。规范启动条件、工作要求和工作流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。推行“双随机、一公开”监管机制，完善抽查事项清单，动态管理执法人员名录库。对投诉举报多、有失信行为和严重违法违规记录的医药机构，增加抽查频次，依法向社会公开有关信息。建立和完善政府购买服务制度，引入第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。〔责任单位:市医保局，市司法局、市财政局、市审计局，各县(区)人民政府〕
(九)加强智能监控平台建设。根据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家、省医疗保障信息平台建设需求，建立全市集中统一的智能监控系统。加强部门间信息交换和共享，做好与原有相关系统的衔接，避免重复建设。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的
引导，通过对接定点医药机构数据系统，实现对就医过程的事前、事中监管和药品、医用耗材进销存数据实时监管以及医保费用结算智能审核;推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人、关键场所、关键环节实施真实性监控，提高打击欺保行为的及时性、精准性;推进异地就医、购药即时结算，实现结算数据全部上线。针对欺保行为特点，不断完善智能监控规则，提升智能监控功能。实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。〔责任单位:市医保局，市卫生健康委、市中医药管理局、市市场监管局，各县(区)人民政府〕植物保护学报
(十)完善举报奖励制度。认真落实《四川省欺取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(川医保发〔2019〕30号)，明确奖励资金筹集、管理、奖励认定、奖励标准和支付程序、工作要求等。加大举报奖励宣传力度，畅通举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，及时兑现奖励资金，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。〔责任单位:市医保局，市财政局，各县(区)人民政府〕
(十一)推进信用体系建设。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信
用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。〔责任单位:市医保局，市发展改革委、市市场监管局，各县(区)人民政府〕
(十二)建立综合监管制度。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，推行将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理。对查实的欺保行为，按照法律法规规定和职责权限从严从重处理。医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法依规查处医保领域违法违规行为，对医保经办机构、医疗机构、药品经营单位等服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的，以及骗取医疗保险、生育保险待遇的，进行行政处罚。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查和药品零售企业执业药师管理;负责药品零售监管、规范药品经营行为。审计机关负责对医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。公安部门负责依法查处打击各类欺保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，强化医保、公安行刑衔接机制。其他有关部门按照职责做好相关工作。〔责
任单位:市医保局，市卫生健康委、市中医药管理局、市市场监管局、市公安局、市审计局、市司法局，各县(区)人民政府〕贫富差距论文
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议