西藏自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见 文章属性
∙【制定机关】西藏自治区人民政府办公厅
∙【公布日期】2021.07.27
∙【字 号】藏政办发〔2021〕25号
∙【施行日期】2021.07.27
米非司酮∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】医疗管理,社会保障基金监督
正文
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西藏自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见
藏政办发〔2021〕25号
各地（市）行署（人民政府），自治区各委、办、厅、局：
根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求并经自治区人民政府同意，结合我区实际，制定本实施意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，全面落实中央第七次西藏工作座谈会精神和新时代党的治藏方略，按照党中央国务院和自治区党委、政府决策部署，加快推进医疗保障基金（以下称医保基金）监管制度体系改革，构建全领域、全流程、全方位的基金安全防控机制，以“零容
忍”的态度坚决打击欺保行为，维护社会公平正义，促进我区医疗保障制度健康持续发展，不断提高人民众获得感、幸福感、安全感。
到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、精细化、智能化、常态化，并在实践中不断发展完善。
二、建立健全监管制度体系
（一）健全监督检查制度。坚持分类管理与分级负责相结合，统筹做好线上、线下监管。积极推进“双随机、一公开”监管与重点监管相结合，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。健全上下联动机制，落实属地管理，形成自治区飞行检查、地市县现场检查全覆盖、定点医药机构自查常态化监督检查工作格局。建立部门协同机制，组织联动检查，形成监管合力。落实西南五省（区）《医疗保障战略合作备忘录》，与西南五省（区）建立基金监管联动机制，加大异地就医监管力度，做好重大案件情报共享。完善政府购买服务指导性目录，将医保基金监管审核纳入目 录，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管审核，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性。（公安厅、财政厅、卫生健康委、市场监管局、医保局、银保监局按职责分工负责）
（二）完善协议管理制度。加强经办机构内控制度建设，强化风险防控。建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用稽核、审核制度。完善基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，强化定点医药机构协议履行督促检查，突出行为规范、服务质量、费用控制、医保基金风险防控考核评价，完善定点医药机构动态管理和退出机制。（医保局、银保监局按职责分工负责）
（三）建立健全智能监控制度。按照国家有关规定，加快推进医保标准化和信息化建设，统一医疗保障业务标准和技术标准，实现全国医疗保障信息系统互联互通。严格落实政务信息系统整合共享要求，做好与原有相关系统的衔接，加强部门间信息交换和共享，避免重复建设。通过全区统一的医保智能监控系统，充分利用云计算、大数据等新技术，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。在医疗机构管理信息系统中增加医保规则预警功能强化事前、事中监管。针对欺保行为特点，完善药品、医疗服务项目、医用耗
材等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控效能。（卫生健康委、市场监管局医保局、药监局按职责分工负责）
（四）完善举报奖励制度。统筹地区医疗保障和财政部门要严格落实自治区出台的欺取医保基金行为举报奖励办法实施细则及举报线索查处工作制度，依照相关规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金，激励众和社会各方积极参与监督。进一步拓展、畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范案件线索受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强举报人隐私保护，保障举报人信息安全。对打击报复举报人的行为，依法依规严肃处理。（公安厅、财政厅、医保局按职责分工负责）
网络恐怖主义 （五）建立信用管理制度。按照国家统一部署和要求，建立定点医药机构信息报告制度。建立定点医药机构和参保人医保信用记录、信用评价和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强对定点医药机构、医保医师药师考核，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、结余留用、检查稽核、协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。（发展改革委、卫生健康委、市场监管局、医保局、药监局按职责分工负责）
（六）健全综合监管制度。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制，推行将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为、执业药师管理。审计机关负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他各相关部门大力配合，按照职责协同抓好改革实施。（公安厅、卫生健康委、审计厅、市场监管局、医保局、药监局按职责分工负责）
一氧化锰>价值规律的基本内容 （七）完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。推进普法教育，落实“谁执法谁普法”普法责任制，增强公众维护医保基金安全意识。建立信息披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，定点医药机构公开医药总费用、次（人）均费用、药品耗材采购价格、医保目录
内药品及诊疗项目使用比例等信息，主动接受社会监督。落实医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、干部众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、商保承办机构、医保经办机构、参保人员等进行广泛深入监督，及时办理社会监督员反馈的意见建议。探索邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作，通过媒体、曝光台等形式，发布打击欺保成果及典型案件。（区党委宣传部，卫生健康委、医保局按职责分工负责）en标准
三、明确监管职责
（八）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，进一步压实管党治党主体责任，把好事业改革发展方向，推动党建与业务工作深度融合。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和主要负责人履行基金监管责任的监督约束机制。推进社会办定点医药机构党的建设，坚持党建工作与医保监管同步推进。（卫生健康委、医保局、药监局按职责分工负责）
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