摘要：针法、灸法作为两种独立的手段，在临床上常并称为针灸，在实际运用中，也有针灸同时使用或两者结合为温针灸的方法。关于针灸是否可以同时使用，历来医家颇有争议。通过文献梳理、采各家之长，笔者认为针灸是否可以并用需要辩证考虑，不能一概而论，针灸并施时要考虑患者的体质、穴位的配伍、病证等方面的问题。同时，针灸并用及温针灸的作用机制可以继续研究发展。 关键词：针而勿灸；针灸并施；辨证
海内外享有盛誉的倪海厦先生的一些理论在网络上传播甚广，他在《针灸宝录》中提到：“针灸有一些禁忌，过去有一个歌诀‘针而勿灸灸勿针，针经以此为常叮咛，如果针灸并施，徒施患者炮烙刑’……绝对针就是针、灸就是灸。”他以《针灸大成》中的禁灸歌诀为根据在该书中明确表达了自己对针灸并施的操作的反对。实际上，针灸并用在古代医案中并不稀少，针灸是否能并用也一直争论不休。那么针灸能不能同时使用？在什么情况下可以同时使用？本文通过文献检索和实证，就此问题展开讨论，祈正于方家。
１针而勿灸
关于“针而勿灸”的观点最早可见于元代窦汉卿。针灸在发展过程中形成了许多流派，其中重针派和重灸派在元明以后颇有些势不两立。窦汉卿属于重针派，他在《针经指南·气血问答》指出“针则针、灸则灸、若针而弗灸、若灸而弗针”[1] 。
明代医家持有“针而不灸”观点的人较多。明代刘瑾误把窦汉卿的说法当作《内经》古训，在《神应经》记载“《内经》言针而不灸，灸而不针，庸医针而复灸，灸而复针。后之医者，不明轩歧之道，针而复灸，灸而复针者有之。”又说道“昔宏纲先生常言，惟腹上用针常灸数壮，以固其穴，他处忌之云，此亦医家权变之说也”[1]。说明刘瑾对此说法持保留态度。
明代汪机《针灸问对·十四法》中记录有：“所言‘某穴针几分，灸几壮’，谓病宜针某穴，则针宜入几分；病宜灸，则宜灸几壮。针则不灸，灸则不针也。不知其说者，既针复灸，既灸复针，为害不浅”。明娄英《医学纲目》提到：“针则针，灸则灸。若针而不灸，若灸而不针”[2]。两人都明确表达了针和灸不能同时使用的观点，汪机更是用“为害不浅”劝诫众人不能针灸并用。
湖北财税厅明代的杨继洲和李梴总结《古今医统大全》中的禁灸歌和“针而勿灸”的观点重新编成歌诀，
在《针灸大成·禁灸穴歌》（杨继洲著）和《医学入门·禁灸穴》（李梴著）中用歌诀记录了鸠尾、阴市、隐白、心俞等四十五个禁灸的穴位，并在结尾总结增加“灸而勿针针勿灸，针经为此尝叮咛，庸医针灸一齐用，徒施患者炮烙刑”[3]这句歌诀。另外，虽然禁灸歌诀中有隐白、心俞等穴，但《针灸大成·足太阴脾经考正穴法》载“《铜人》针三分，灸三壮”；在有关心俞的内容中记载“《千金》言：『中风心急，灸心俞百壮，当权其缓急可也。』”。故而部分学者认为歌诀中提到的禁灸穴位仅为不可以同时施用针法和灸法。现代医家周楣声在《灸绳》说到“不宜灸针同用与针后加灸”[2]，这里并没有笼统的使用“针而勿灸”，而是用“针后加灸”使自己的观点更为明确。
朝鲜医家编纂的汉方医著《东医宝鉴》，其作者许浚生活的年代大致在明嘉靖至万历年间，是朝鲜王朝宣祖及光海君时期的名医，受当时王公贵族重针灸而轻汤药的思想影响，许浚在给患者多以针法或灸法为主。在灸法的适应症中提出“针灸不可并施，针而不灸，灸而不针”。因为古代的针刺器械不如现代精细，艾灸时的施灸方式多为直接灸、瘢痕灸，产生的灸疮本身就对患者的皮肤造成较大的刺激作用，因此许浚认为此时再进行针刺，会给患者带来不必要的痛苦。[4]
２针灸并用
针刺与艾灸作为两种不同的手段，两者的对比和结合最早皆见于《黄帝内经》。如《灵枢·官能》：“针所不为，灸之所宜”，指出要根据不同的辨证施用不同的方法；《素问·通评虚实论》：“络满经虚，灸阴刺阳，灸经满络虚，刺阴灸阳”。指出针灸可以并用来调和人体阴阳。温针灸作为一种针刺和艾灸结合的手段之一，最早记载于《伤寒论》，如16条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病”。《伤寒论》中多次运用针灸并用，主以温针，但此处的温针可能指118条中的“因烧针烦躁者”的烧针，即现在的火针。晋皇甫谧在医治癫病、咳嗽等症时重视针灸同施之道。唐孙思邈在《千金方·太医针灸宜忌第七》中记载“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也。针灸而药，药不针灸，亦非良医也”，认为针灸应该同用。南宋王执中在《针灸资生经·针灸须药》中说“此言针灸与药之相须也。今人或但知针而不灸，灸而不针，或惟用药而不知针灸者，皆犯孙真人所戒也”[5]，赞成孙思邈的观点，在临床中以“针灸与药之相须”为原则，各取所长，灵活运用，并不拘泥于某一种做法。
杨继洲虽然在《针灸大成》中收录了其他医家有关禁针禁灸的内容，但他也提出了自己的见解，并不拘泥于前人医家的说法。《针灸大成》的28则医案中，8则先针后灸，1则先灸后针，1则针灸药并用。如“患结核在臂，大如柿，不红不痛。医云是肿毒。予曰此是痰核
结于皮里膜外，非药可愈。后针手曲池，行六阴数，更灸二七壮，以通其经气，不数日即平妥矣。”根据医案进行分析，杨继洲的原则为急重症多用针刺法，慢性疾病则为针灸结合或配以药物。[6]
历史上针灸流派众多，众医家虽各有所长，但大都持以针灸药各有所宜，不能有所偏颇的观点。
３辨证看待
针刺和艾灸都是以中医基础理论为基础，作用都为疏通经络，调和气血阴阳。但两种方法在操作用具，作用特点，机体反应，起效关键，施术手法，适应病症这6个方面有所区分。关于针灸两种方法，应该持以“对立统一”思想来认识。一方面，针灸各有所长，一定范围内灸法的特殊作用是针法无法达到的，针法也有独到之处。另一方面，针灸并用也可以相得益彰。在考虑针灸并用的时候，需要以人体体质、取穴、病症等实际情况来辨证。
3.1从体质上辨证
浙江天台中学明代徐春甫所著的《古今医统大全》也有关于“针而勿灸”的论述，在“温针”的记载中提到“王节斋曰∶近有为温针者，灸火之时，针其穴，谓之温针。古人针则不灸，灸则不针。夫针而且灸，灸而且针，此后人俗法也。此法行于山野鄙人，或无损；若行于富贵之人，肌肤不任者，危害出于顷刻，其为终身之害也有矣。”可见王节斋的想法是艾灸的同时使用针法都是不可取的，对于生活简朴粗陋的普通百姓，针灸并施或许没什么大碍，但是对于“身体柔脆，肌肉软弱”的王公贵族，针灸并施会造成伤害，甚至是终身伤害。《针灸大成》中也记载了这段王节斋反对针灸并用的文字，但杨继洲在其后注曰：“近见衰弱之人，针灸并用，亦无妨。”[7]
3.2从取穴来辨证
schrodinger方程禁针穴最早见于《黄帝内经》，提出了脑户、廉泉、乳中等10个禁针穴位，记载了针刺这些穴位后产生的严重后果，主要是为了教导人们在针刺时要注意重要脏器和大血管的位置。后世经过发展，增添了小儿禁针穴和妇人禁针穴。禁针穴的数量在《针灸大成》增加到了35个。现代临床应用中，绝对禁针穴仅有四个：神阙、乳中、孕妇禁针中极、小儿禁针囟会。[8]禁灸腧穴的记载最早见于《黄帝明堂经》，有头维、脑户、风府、渊腋、鸠尾
等18个，但《明堂经》已亡佚，现虽有校勘本，但部分内容是否为原著内容有待商榷。后世经发展，清《勉学堂针灸集成》记载了所有古代文献所载的全部57个禁灸穴，为禁灸穴数量巅峰。[9]《针灸大成》记载“首阳不可多灸”说明在施用灸法时要注意选穴部位。近现代对禁慎灸穴研究争议较多，未形成统一观点。那么在选用针灸联合时，要注意选穴的部位，针刺时注意避免损害重要脏器及大血管，艾灸少用在头部。
3.3从病症方面辨证论治
对于医生而言，不论选用何种方法，疾病是统一的目的。关于温针灸，根据《伤寒论》中误治、坏病的记载，如119条：“太阳伤寒者，加温针必惊也。”太阳表证应使用汗法，误用温针会使其表邪入里，火热攻心导致惊狂证。说明温针只可用于寒症，热证误治会导致坏病进而更为难治。灭菌检测>ocp[10]根据现代研究总结，认为温针灸适合软组织损伤、风寒湿痹、神经及运动障碍等病症。[11]徒手画需要注意的是，为防止艾绒掉落灼伤皮肤，颜面及大血管等处慎用温针灸。《中国当代针灸名家精英》记载赵尔康先生的“因证择法”：“对阳证、表证，宜浅刺不留针，少灸或不灸。阴证、里证，宜深刺久留，多灸。虚证、寒证，宜补、多灸。实证、热证，宜泻多针。”赵老指出了不同病证应选用对应合适的针法灸法。
对于顽固的慢性疾病，甚至可以选用针灸药三者一起进行。在实际针灸过程中，也要善于学习总结经验，根据病情选用合适的方法。
４现代医学之观点
“针灸并用”并没有明确定义为先针后灸、先灸后针或温针灸。《针灸大成·温针》引王节斋之说：“近有为温针者，乃楚人之法。其法针穴上，以香白芷作圆饼，套针上，以艾灸之，多以取效。”此处点明为不宜施用温针灸。周楣声先生的观点则是不宜灸针同用与针后加灸。
现代大部分学者认为针灸并施指的是温针灸，并通过基础实验和临床实验对温针灸作用机制和作用效果进行记录。施昌飘等学者将先针后灸或先灸后针称针灸并用。针刺与灸法在同一时间施用于不同部位，称为针灸合用。艾柱置于针柄为温针灸。基于现代针灸机制研究成果观察两种方法配合应用产生的协同或拮抗作用。通过对比作用机制发现，针灸并用可能会减弱甚至抑制其后的刺激效应。针灸合用，针刺和灸法的信号沿同一神经的通路传入也可能会产生相互干扰甚至拮抗的作用。温针灸与前两者的区别是温针灸通过金属针快速地传导艾灸的热能，针法的机械刺激与灸法的温热刺激结合为一种新的复合刺激，在中
枢神经系统整合产生新的作用，故而不存在相互抑制之说。[2]
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