病例简介女性，60岁，有心脏病史20余年，近来全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有 水泡形成，尿量减少，500~600ml/d, 卧床不起。 2、该病人进一步评估的要点有哪些?
3、就病历简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假/合作性问题假设及其相关因素或危险因素。
1、该病人水肿程度如何?多由哪种病因所致?
该病人为全身水肿。临床上根据全身水肿的程度将其分 为: (1) 轻度:水肿见于眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快;有时早期全身性水肿者可仅有体重迅速增加而无水肿征象。 (2) 中度:全身疏松组织均可见明显水肿，指压后组织 凹陷较深，平复缓慢。(3) 重度:全身组织严重水肿，身体低垂部位的皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，
伴有胸腔、腹腔和鞘膜腔积液，外阴部亦可见明显水肿。由该病例简介中可知，病人全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成，按上述标准应属于重度水肿。此外，病人有心脏病史二十余年，且水肿以身体低垂部位明显，此符合心源性水肿的临床表现特点，所以就水肿的病因而言，最可能是心脏疾病所致的.重度心源性水肿。
2、该病人进一步评估的要点有哪些?
(1)水肿对病人的影响:包括:①近期有无体重增加，若有，增加了多少，以作为“体液过多:水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据;②每日尿量，有无减少，以作为“体液过多:水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据;③有无脉搏增快、血压升高、活动后气促等容量负荷过重的情况，以作为“活动无耐力，与心功能不全所致容量负荷过重有关”的现存性诊断的依据;④有无活动受限、呼吸困难或不能平卧的情况，以作为“活动无耐力，与大量胸腔积液所致呼吸困难有关”的现存性护理诊断的依据;⑤水疱的处理情况，有无皮肤破溃和继发感染的情况，以作为“皮肤完整性受损”的现成性护理诊断的依据。 (2)诊断、与护理经过:重点为:①每日饮食、饮水和钠摄入的情况，有无限制水、钠摄
入及其具体情况;②目前情况，是否采用利尿，若有，药物名称、给药途径、剂量及效果如何，有何不良反应，以作为进一步制订护理计划的参考。
3、就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。
(1) 体液过多:水肿与心功能不全所致水钠潴留有关。
(2) 皮肤完整性受损与严重水肿所致皮肤水疱形成有关。
此外与病人有关的现存性护理诊断或合作性问题还包括“活动无耐力”、“潜在并发症:急性肺水肿”等，但应该进一步收集资料的基础.上，根据结果方可予以确定或排除。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议