简阳市妇幼保健院（市妇女儿童医院）人工终止中期以上妊娠手术登记表 年月日至年月日
人工终止中期以上妊娠手术登记表单位：简阳市妇幼保健院编号：手术日期姓名身份证号婚姻
状况现有子女数
子女末次月经
时间家庭住址省（区、市）、地（市）、县（区）、乡（镇、街道）、村（居）二证查验情况施术者签名说明：二证指受术者身份证、人口计划生育部门出具的证明或者医疗保健机构三人以上的专家组出具的医学诊断结论。引产手续说明 一、医学需要施行终止十四周以上妊娠（性引产、医学诊断胎儿异常、宫内死胎）手术的:1、省卫生厅指定的有产前诊断资格的医疗、保健机构的产前诊断结果或市病残儿鉴定委员会出具的医学鉴定证明（复印入病历存档）；2、并经科内讨论，由科主任审核签名；3、受术者本人签署《利凡诺中期妊娠引产术术前知情同意书》。
相关证明材料备案。
二、非医学需要施行十四周以上终止妊娠手术的，分以下几种情况：1、经确认未达到法定婚龄（20岁以下）要求引产的，不用计生部门证明，本人签名，身份证、户口薄复印留底；未成年人须经合法监护人（户口薄、身份证复印留底）签名同意。
2、超过法定婚龄（20岁及以上）的未婚对象，须持有镇（街道）以上人口和计划生育办公室发放的“终止妊娠证明”（户口薄、身份证、未婚证明和“终止妊娠证明”复印留底）。
3、对违反计划生育条例发生怀孕的对象，由镇（街道）人口计生办出具“终止妊娠证明”（户口薄、身份证、和“终止妊娠证明”复印留底）。
4、离婚对象要求引产的，应出具有法律效力离婚证明书（复印留底）。
5、流动人口对象要求引产的，未婚者要凭身份证及流动人口婚育证明，已婚者符合计划生育条例怀孕的对象要求引产的，原则上由户籍地出具引产证明；户籍地出具证明确有困难的，经本人申请，由现居住地或用工单位所在地的人口计生局调查核实后出具终止妊娠证明。以上证明材料均需复印留底。
三、实施人工终止十四周以上妊娠前，必须登记《人工终止中期以上妊娠手术登记表》。并将受术者身份证（或其他有效身份证件）、计划生育服务证（或流动人口婚育证明）、“同意人工终止妊娠证明”等复印后附在住院病历上。
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