姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别: 医师资格证书编码:
原医师执业证书编码 :
新医师执业证书编码 :
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医 师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业 证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟 变更的医疗机构的名称，登记号、地址及。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的 有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
卫生行政部门的审批意见
执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人： 年 月 日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注
豫公网安备41160202000603
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