【案由】民事 侵权责任纠纷 侵权责任纠纷 医疗损害责任纠纷
【审理法院】辽宁省鞍山市中级人民法院
【审理法院】辽宁省鞍山市中级人民法院
【审结日期】2022.03.01
【案件字号】(2021)辽03民终4999号
【审理程序】二审
【审理法官】王娟霍健周瑞
【审理法官】王娟霍健周瑞
【文书类型】判决书
【当事人】海城市正骨医院;吕志友
【当事人】海城市正骨医院吕志友
【当事人-个人】吕志友
【当事人-公司】海城市正骨医院
【代理律师/律所】王丛笑辽宁坤言律师事务所;孟凡明辽宁钢城正大律师事务所
【代理律师/律所】王丛笑辽宁坤言律师事务所孟凡明辽宁钢城正大律师事务所
【代理律师】王丛笑孟凡明
【代理律所】辽宁坤言律师事务所辽宁钢城正大律师事务所
【法院级别】中级人民法院
【原告】海城市正骨医院
【被告】吕志友
【本院观点】因该判决书所查明的事实与本案待证事实无任何关联，故该份证据与本案不具有关联性，本院不予采信。禁止得利原则是侵权法的基本原则，指侵权责任损害赔偿的目的在于填补受害人因被侵权所受的损害，受害人不能因损害赔偿而获得超过其损害的利益。采用第一种处理方法更为适当。
【权责关键词】撤销代理民事权利合同过错基本原则第三人鉴定意见新证据关联性质证诉讼请求 【指导案例标记】0
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【本院查明】正骨医院质证意见：这一份判决是鞍山地区医疗损害纠纷当中，唯一支持医疗保险报销部分不扣减的一个判决。其他的鞍山本地的生效判决当中均对医疗保险报销部分予以扣减。所以这一个案例不足以作为本案当中的参考依据。对于医疗报销保险部分的费用应否予以扣减，应当结合相应的法律规定予以认定。本院认为，因该判决书所查明的事实与本案待证事实无任何关联，故该份证据与本案不具有关联性，本院不予采信。本院对一审法院查明的事实予以确认。
【本院认为】本院认为，禁止得利原则是侵权法的基本原则，指侵权责任损害赔偿的目的在于填补受害人因被侵权所受的损害，受害人不能因损害赔偿而获得超过其损害的利益。吕志友两次住院总计花费医疗费261863.24元，在没有医疗保险报销的情况下，正骨医院应当根据一审法院认定的50%的责任份额，赔偿吕志友所花费的医疗费261863.24元的50%即130931.62元，此时吕志友除了自己应承担的50%责任份额的医疗费用外，其所受损失的医药费部分已经获得填平。本案中，吕志友若除了获得正骨医院赔偿的全部医疗费用的50%之外，又获得新农合报销部分，在报销的29894.64元部分中是否存在额外获利，是本案的关键问题。 关于吕志友获得新农合报销的医疗费29894.64元是否存在获利问题，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”，以及参照中华人民共和国人力资源和社会保障部指定的《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条：“参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费 用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”、第十一条：“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼”之规定，若吕志友获得新农合报销部分医药费再次获得正骨医院全部医药费的50%责任份额赔偿是存在额外获利的，一审认定存在错误，本院予以纠正。 关于新农合报销医药费如何处理问题，依据上述法律规定，对于医疗保险基金先行支付的部分有两种处理方法：1.将医疗报销基金报销金额在本案医疗费赔偿金额中予以扣除，相关金额由医疗保险基金向正骨医院追偿；2.在本案中对报销部分不予扣除，由正骨医院向吕志友赔偿后，再由吕志友将所取得报销的医疗费29894.64元中应当由正骨医院负担的份额部分(50%)退还给医疗保险基金。权衡上述两种方案，本院认为，采用第一种处理方法更为适当。因为首先《中华人民共和国社会保险法》
作为法律，比部门规章《社会保险基金先行支付暂行办法》具有效力上的优先性，在《中华人民共和国社会保险法》中并无个人向社会基本医疗保险基金退还的相关规定。而根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，在社会基本医疗保险基金先行支付后，既取得向第三人的追偿权，吕志友已无权就新农合报销部分向正骨医院再主张赔偿。而且结合本案实际情况，新农合已向吕志友报销了医疗费29894.64元，而正骨医院尚未向吕志友赔偿。所以采用由医疗保险基金追偿的方式，将新农合能够向正骨医院追偿部分在本案正骨医院向吕志友赔偿数额中扣除，也具有效率上便捷性，避免了法律关系更为复杂。综上所述，在本案中已经新农合报销的医疗费29894.64元，应当从正骨医院向吕志友赔偿的金额中予以扣除，由新农合另行向正骨医院主张追偿权，既能够充分添补吕志友的损失，由于追偿权的存在，又并未减少正骨医院应当承担的责任。故正骨医院应当赔偿吕志友各项损失金额为(1，153，423.74-29894.64)×50%＝561764.55元。一审法院认定数额有误，本院予以纠正。 综上所述，上诉人海城市正骨医院的上诉请求部分成立，成立部分本院予以支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项之规定，判决如下：
【裁判结果】一、撤销海城市人民法院(2019)辽0381民初4310号民事判决； 二、海城市正骨医院于本判决生效后10日内赔偿吕志友各项损失561764.55元； 三、驳回吕志友其他
诉讼请求。 如未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费11570元，由海城市正骨医院负担8365元，由吕志友负担3205元。8365元吕志友已垫付，海城市正骨医院在履行本判决所确定的给付义务时加付8365元给吕志友；二审案件受理费547元，海城市正骨医院已预交，由海城市正骨医院负担273.5元，由吕志友负担273.5元。 本判决为终审判决。
【更新时间】2022-09-24 10:38:15
【一审法院查明】一审法院认定事实：吕志友在2016年10月17日发生的交通事故中遭受人身伤害，被送至正骨医院进行救治，被诊断为颅骨骨折、右胫骨开放粉碎骨折损伤、腓神经损伤、右腓骨多段粉碎骨折、小腿碾压伤等症状，手术后出现感染等症状。吕志友在正骨医院住院8天，重症监护4天、一级护理2天、二级护理2天，花费门诊医疗费1568.65元、住院医疗费46132.87元。吕志友于2016年10月25日转入沈阳军区总医院继续救治，吕志友于2016年10月28日行右侧胫骨开放骨折术后感染清创、抗生素链珠植入、VSD负压引流术，于2016年11月4日行右侧胫骨开放骨折术后清创、抗生素链珠植入、VSD负压引流术，于20
16年11月11日行右侧胫腓骨开放性骨折术后感染经右小腿上段开放性截断术，于2016年11月16日行右小腿上段开放性截肢术后清创、抗生素链珠植入、VSD负压吸引术，于2016年11月23日行右小腿上段开放性截肢术后清创、抗生素链珠植入、VSD负压引流术，于2016年11月30日行右小腿开放性截肢术后清创、右大腿取皮植皮术。吕志友在沈阳军区总医院住院50天，二级护理46天、一级护理4天，花费医疗费209815.77元，新型农村合作医疗报销29894.64元。吕志友在正骨医院住院期间经主治医生同意购买白蛋白花费4345.95元。在本案审理过程中，吕志友于2019年7月20日向一审法院提交医疗过错司法鉴定申请书，申请对如下事项进行鉴定：1.鉴定正骨医院的诊疗行为是否存在医疗过错；2.鉴定吕志友小腿上段开放性截断的伤残等级；3.鉴定正骨医院的医疗过错行为与吕志友小腿上段开放性截断的损害后果是否具有因果关系及原因力(参与度)；4.鉴定误工期、营养期、护理期；5.鉴定残疾辅助器具费用。一审法院依法将鉴定相关材料转由本院依鉴定程序委托北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所对吕志友提出的申请事项进行鉴定，该中心于2020年2月21日作出北京协知司鉴［2019］临医鉴字第33号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.正骨医院诊疗行为存在过错，医疗过错与被鉴定人吕志友小腿上段开放性截断存在因果关系，原因力(参与度)建议为次要原因。2.被鉴定人吕志友目前右小腿截肢术后(膝关节以远)构成七级伤残。3.被鉴定人
吕志友所需的误工期评定为365日，护理期评定为150日，营养期评定为90日。4.被鉴定人吕志友残疾辅助器具费用为27500元整至33900元整。吕志友花费鉴定费21，450元。2020年3月30日，吕志友针对司法鉴定意见书提出质疑意见，2020年9月21日北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所作出意见回复函，吕志友对此亦提出异议，并申请鉴定人出庭，花费鉴定人出庭费用4000元。2021年7月9日北京协知鉴定技术服务有限公司司法鉴定所作出北京协知司鉴［2019］临医鉴字第33号补吕志友案件鉴定意见补充一份，综合分析认为：正骨医院在对被鉴定人吕志友的诊疗行为中存在过错，该过错与被鉴定人损害后果之间存在因果关系，原因力大小考虑同等原因为宜。再查：吕志友育有两名子女，儿子吕松翰于2000年12月27日出生、女儿吕书瑶于2012年6月12日出生。吕志友名下有坐落于海城市海州管理区东关街建新委花园小区楼房一处。沈阳佳奥假肢矫形康复中心于2017年6月14日出具假肢装配诊断证明书一份，吕志友在该中心购买硅胶套花费3900元、小腿假肢花费3万元，吕志友并在该中心于2017年4月18日至2017年6月12日进行康复训练，并需陪护一名，康复住宿费用为80元/天，花费康复费4480元。综上吕志友的各项损失共计1153423.74元(其中医疗费261863.24元、住院伙食补助费11400元、护理费18018元、营养费9000元、误工费34993元、残疾赔偿金为279944元、吕书瑶的被抚养人生活费41344元、鉴定费21450元、鉴定人
出庭费4000元、参加鉴定会的交通、住宿费1149元、购买轮椅、拐杖花费1080元、安装假肢的住宿费用4480元、复印费447元、其他交通费355.50元、安装假肢费用33900元、假肢更换费用为21万元、硅胶套的更换费用156，000元、假肢的维修费用为48，000、精神损害抚慰金16000元)。
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