锁骨骨折的进展作者：陈勇来源：《右江医学》2012年第02期 【关键词】锁骨；骨折；保守；内固定
文章编号：1003-1383(2012)02-0265-04中图分类号：R 683.41文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.058
锁骨位于胸廓的顶部前方，全长位于皮下，为上肢骨与躯干骨连接的唯一骨性结构，呈“S”形管状骨，其纵轴几何形状从外侧的扁平渐变成中段圆柱形，向近端延伸为三棱形，全长有很多肌肉、韧带及关节囊附着，当受外力(多为间接暴力引起)时容易发生骨折［1］。根据受伤机制和骨折特点，依Allman和Neer分型，可将锁骨骨折分为：Ⅰ型骨折（锁骨中1/3骨折），Ⅱ型骨折（锁骨外1/3骨折）和Ⅲ型骨折（锁骨内1/3骨折）。每种类型还可以分为无移位（a）和移位（b）2个亚型，锁骨中段还有粉碎性（c）亚型。1998年Robinson［2］根据骨折部位分为锁骨干骨折、锁骨内端骨折和锁骨外端骨折3型。锁骨骨折约占全身骨折的5%～10
%［3］。早在5000年前的古希腊及古埃及就有关于锁骨骨折的文献记载，虽然国内外众多学者在该疾病时积累了丰富的临床经验和技术，但至今对其方法仍存在着争议。现就其进展作一综述如下。
1.保守
传统保守有“8”字绷带固定、“工”字型夹板固定、石膏背心固定，临床上有学者研究出双腰带固定、双圈法固定；青枝骨折及无移位骨折可直接固定，有移位骨折先行手法复位，再行固定。其中“8”字绷带固定应用最广泛，吕志华等［4］报道用“8”字绷带固定法485例锁骨骨折，根据Karlstvcm等评价标准，治愈优良率达98%，认为无神经血管损伤的闭合锁骨骨折均可行保守；洪明飞等［5］应用弹力绷带斜“8”字固定锁骨骨折，利用弹力绷带的收缩力，克服前臂和斜方肌对骨折的拉力，使骨折移位得予最大限度的纠正。保守优点是基本能予骨折复位、愈合，创伤小，操作简单，病人经济负担少。缺点是医务人员操作不方便；病人固定体位不能长期耐受；骨折易移位、畸形愈合；影响外观及患侧肢体功能；绷带长时间压迫，可造成局部皮肤溃烂、肢体缺血、甚至坏死等严重并发症。黄家基等［6］应用不同方法锁骨骨折482例，保守可导致肌力减弱或肩下垂，肩部触痛
和侧卧痛，患肢外展与上举受限，骨折部位增粗与胸廓出口综合征的发生。Nowak等［7］通过对208例保守的锁骨骨折患者行9～10年的随访，46%患者仍存在休息或活动引起疼痛或局部隆起，影响日常生活。亓英国［8］借鉴朱鸿业等的锁骨复位锁骨骨折的方法，自行设计锁骨骨折复位外固定三角架，从背、肩、腋三处受力，将固定架置于患者背部，下顶角用固定带捆于患者腰部，通过患者上肢向外抬起、两手插腰的姿势，达到锁骨骨折外固定的要求；早期行指间、指掌关节屈伸锻炼；5周后拆除固定，行肩部功能锻炼，结果效果佳者82.43%，良好者14.86%，失败者2.71%。认为其固定架能很好的矫正骨折畸形，维护力线，恢复功能；但对于不稳定性骨折、陈旧性锁骨骨折、开放性骨折不适用。保守已不能满足人们对高质量生活和追求锁骨部美观的要求。
2.手术
(1)克氏针内固定术由于克氏针锁骨骨折符合锁骨的生物力学要求，操作简单，创伤小，取针方便，医疗花费少，故早期开展范围较广；但是由于锁骨S形特点，骨折后克氏针固定不易控制骨折旋转，长时间肩关节制动，导致肩关节活动障碍；克氏针的松动、滑脱，骨折再移位，克氏针尾向外戳顶皮肤甚至戳穿皮肤引起疼痛、感染。若克氏针松动后自
骨折近端穿出，则有损伤颈部神经血管的可能，曾有克氏针向内滑脱刺入胸腔造成病人肺损伤的病例报道［9］。张云等人［10］在锁骨骨折克氏针内固定术后并发症分析中，对行切开整复、克氏针内固定术366例锁骨骨折患者中的228例进行随访，术后出现克氏针退出、针道感染、克氏针滑脱游走、骨折畸形愈合、骨不连等并发症，发生率达24.6%。张勇华等［11］采用普通克氏针内固定锁骨骨折88例，发生术后并发症35例，其中骨折不愈合4例，克氏针松动滑脱21例，合并穿破皮肤后感染6例；甚至有外国学者报道，单纯克氏针锁骨骨折并发症高达32%［12］。 张勇华等［11］将克氏针进行改良，于克氏针离钝端1/3处开孔，将孔端置于锁骨近端，用钢丝穿孔后捆扎锁骨干一圈，外锁定于锁骨干上，解决克氏针松脱退针问题。但骨折旋转、神经损伤、伤口感染等并发症仍然存在，故越来越多临床工作者使用时有较多顾虑。笔者［13］以克氏针结合钢丝形成张力带固定锁骨近端骨折，优良率明显高于单纯钢丝、克氏针、钢板组，并发症少，但其局限于锁骨近端的，限制了其临床的应用。 (2)接骨钢板、螺钉固定术普遍的加压接骨板具有坚强的骨固定作用，有利于防止骨折移位。谢宗贤［14］报道了接骨板能有效对抗弯曲剪力及旋转应力，早期功能锻炼和减少长时间制动所致的肌肉萎缩和关节僵硬等并发症。但坚强的普通加压接骨板有其强大的应力保
护作用，又将不可避免地造成骨折愈合后期的骨改建异常，导致固定段骨质疏松，即骨量丢失和骨结构紊乱。普通接骨板需要骨科医师手术中折弯塑形，骨膜剥离范围大，而且折弯一般常规接骨板并不容易，无法完全平贴于骨骼表面；如此一来，不但增加手术时间，还易造成失血过多，并可能导致骨愈合不良等问题。因此，解剖接骨板应运而生，它以大量人体骨骼数据为基础，外观依照骨缘表面的3D圆弧曲线设计，弯曲面符合人体解剖学原理，可直接应用于锁骨纵轴平行或一致，无需再次折弯，可缩短手术时间，提高骨愈合效果，解决普通接骨板无法完全平贴于骨骼表面的缺点。在外力或内力的作用下，螺钉顶端在螺孔周边的“微动”，刺激骨折原始骨痂生长，保护脆弱新生血管和骨小梁，促进骨折愈合。刘守友等［15］应用锁骨解剖接骨板锁骨骨折92例患者，均获得随访，术后6～12个月骨折均愈合，无并发症发生，按陈敖忠功能评定标准:优85例，良7例，优良率达100%。该方法方便有效，可作为锁骨骨折特别是粉碎性骨折手术的常规方法。但材料费用偏高，钢板塑形不能完全符合锁骨的纵轴几何形状，即从外侧的扁平渐变成中段圆柱形，向近端延伸为三棱形的“S”型结构。
(3)重建接骨板内固定术重建接骨板技术是在解剖接骨板应用原理的基础上，根据锁骨水平轴及水平截面上的“S”型外观进行钢板塑形，这样可以在其长的XY轴上扭转和RS轴上的
弯曲，也能在短的PQ轴上弯曲［16］，重建接骨板紧密的贴在骨面并起到张力带固定效应，利于骨折愈合。符合生物力学特点，置于锁骨表面有抵抗弯矩，控制旋转及成角；对骨折血运影响小，术后能早期功能锻炼。胡永学［17］总结了重建钢板具有：①重建钢板较薄但强度足够，具有可塑性，符合生物力学要求；②重建钢板前置，螺钉自前向后进入，手术操作安全系数高，不易损伤锁骨下神经血管及胸膜，同时减少了锁骨外侧螺钉松动；③钢板螺钉隐藏于锁骨前下方，对皮肤刺激少；④可以减少骨膜剥离，降低骨折延迟愈合或不愈合；⑤一般不需要外固定，降低肩关节功能障碍的发生率；⑥减弱应力遮挡，降低内固定失败率等优点。而缺点主要有：切口长，影响美观，固定碎骨块时容易引起单根螺钉松动。王羿等人［18］在重建钢板锁骨骨折常见失误及对策研究中，提出常见失误有：①重建钢板选择不当及使用不规范，钢板与锁骨间存在间隙，加重螺钉承受力，容易引起螺钉松动、滑脱；②术中操作不当，片面追求解剖复位，或放置位置不当，骨折端固定不牢靠；③术后活动过早，导致螺钉松动退出，钢板断裂。这些都为我们在临床工作中选择重建钢板锁骨骨折提供了参考意见。
(4)微创锁定加压接骨板内固定术锁定钢板采用螺钉及钢板通过锥形螺纹锁定，形成一体，使锁定钢板与骨组织形成一个框架结构，同时由于锁定螺钉间相互成角，增加抗拔出阻力，增加在骨组织中的抓持力，提供足够的稳定性。微创锁定加压接骨板内固定术技术正是利用这一特点，采用小切口，经皮固定锁骨两端，不需外固定，符合生物学固定（biological Osteosynthesis，BO）理念，适合粉碎性的干骺端或骨干骨折，合并有骨质疏松的骨折及干骺端的截骨矫形术。成亮等人［19］经皮微创锁定加压钢板技术锁骨骨折，通过建立骨折两端皮下隧道，采用锁定加压钢板内固定锁骨骨折20例，随访3～11个月，平均7个月，骨折愈合时间6～11周，平均8周，无骨折延迟愈合或不愈合，无钢板松动断裂。认为经皮微创锁定加压钢板内固定符合BO原则，有利于骨折的愈合及软组织的修复。其缺点为价格昂贵，不能通过钢板对骨折进行复位。蔡文等学者［20］通过对锁定钢板与重建钢板锁骨干骨折的比较，参考连学全等疗效评定标准：锁定钢板优良率达96.7%，重建钢板优良率为97.9%，两组疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05)。总结出锁定钢板“长钢板，少螺钉，高跨度”的使用原则，不主张作为常规的锁骨骨折手术方案。
(5)形状记忆合金环抱器内固定术镍钛形状记忆合金具有优良的生物相容性和低生物退变性，弹性模具与人骨较为接近，可降低应遮挡作用；重量轻、无磁性、耐磨损、耐腐蚀以
及更高的疲劳强度、断裂强度、冲击韧性、抗弯强度等优点。它独特的形状记忆功能，在低温下（0°～5°）随意变形，当温度升高至人体温度（37°）时，便可自行恢复至原设定的形状，同时产生一适当的形状恢复力。形状记忆合金环抱器利用其特点，广泛应用于临床骨折固定方面。优点为：操作简便、安装方便，固定可靠；缺点为：不适用于锁骨内1/3骨折、锁骨外1/3骨折和粉碎性骨折超过锁骨全长1/2者。由于记忆接骨板出厂原始形状已固定，塑型困难，不能符合锁骨“S”型外观，使环抱器主体与锁骨弧度不配套，形成空隙，环抱器把持力不均匀等；后期若骨痂生长丰富，撑开器无法撑开抱齿，造成取出困难，甚至再骨折。王玮等学者［21］利用形状记忆合金环抱器优点，克服其缺点，对36例锁骨中段复杂粉碎性骨折与锁骨外1/3复杂粉碎性骨折患者，采取切开后先钻入克氏针恢复锁骨的连续性，再用形状记忆合金环抱器环绕固定锁骨碎骨片，二者相互补充，实现坚强的内固定。术后随访，内固定牢靠，X线检查对位对线好，骨折全部愈合，肩关节功能恢复好，优良率达91.6%。认为对于复杂粉碎性锁骨骨折，利用形状记忆合金环抱器加克氏针联合内固定，是一种较理想的方法。
(6)锁骨钩接骨板内固定术锁骨钩接骨板利用尖峰对钩的压力，通过和锁骨的顶板固定形成力学杠杆复位效应，帮助骨折复位并提供持续的压力维持锁骨远近端稳定，同时克服水
平的剪切力和垂直方向的拉应力，肩关节在外展及上举时有一定的活动度，符合生物学固定的原理，利于骨折愈合，减少关节僵硬、创伤性关节炎发生。罗宇等人［22］观察48例锁骨钩钢板在肩锁关节脱位和锁骨远端骨折中的效果，48例获3～18个月随访，经手术固定愈合;术后4～13个月取出钢板，X线片显示肩锁关节无再次脱位，锁骨骨折全部愈合，锁骨远端平均愈合时间为4～8个月。术后按照Lazzcano评价标准评定肩关节功能:优良率为93.75%。总结出锁骨钩钢板肩锁关节新鲜脱位及锁骨远端骨折具有操作简单，固定牢靠确切，可早期功能锻炼等优点，效果满意，是一种较理想的方法。但锁骨钩钢板仅局限于NeerⅡ型锁骨远端骨折和Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，价格昂贵，难以普遍开展。
新生儿锁骨骨折并不多见，常见于巨大儿，多经阴道分娩时发生。国外报道新生儿锁骨骨折的发生率差异较大，Roberts等［23］报道为0.4%，Gitshvon等［24］报道为4.4%；宋育新［25］分析该院分娩的15484例新生儿，其中剖宫产6612例，阴道分娩8 872例。新生儿锁骨骨折48例(0.31%)，除1例为剖宫产外，其余均发生在阴道分娩。造成发生率差异的主要原因是诊断方法不同，新生儿不能主诉，临床医师体格检查的疏忽，而且多数青枝骨折及
无移位型骨折因症状、体征轻或无体征，临床上容易漏诊。近年来国内外许多学者为了提高新生儿锁骨骨折诊断，避免放射线对新生儿的照射，提倡采用B超检查来诊断，减少新生儿锁骨骨折的漏诊，经随访，检出的阳性率和X线检查相近［26］。刘云霞等［27］探讨B超诊断新生儿锁骨骨折的可行性。对临床上怀疑有锁骨骨折的新生儿先行B超检查，再摄X片确诊。结果B超诊断新生儿锁骨骨折与摄X片诊断高度相关，诊断符合率为96.23%，表明用B超诊断新生儿锁骨骨折具有无创、简单、易行等优点，避免了X线的损伤，可以作为新生儿锁骨骨折的确诊手段。新生儿锁骨骨折一般不需特殊处理，白萍［28］在探讨分娩过程中引起新生儿锁骨骨折的有关产科因素中，对医院收治的14389例活产婴儿中发现的109例锁骨骨折新生儿的临床资料进行回顾性分析，结果阴道难产新生儿锁骨骨折的发生率远高于阴道顺产和剖宫产，剖宫产新生儿的锁骨骨折发生率最低。随着新生儿出生体重的增加，新生儿锁骨骨折的发生率增高。方面，除锁骨骨折伴旋转畸形外，其余类型骨折处理要求不十分严格，无须特殊处理，愈后好、不影响日后功能。并指出提高助产技术，加强医护人员的责任心，做好产前准确判断，正确估计胎儿体重，选择恰当分娩方式，是防止产伤性新生儿锁骨骨折发生的关键。
由于社会科学技术发展及人们对外科手术的要求日益提高，符合生物力学理念的内固定，
减少皮肤及骨折部位的损伤，是锁骨骨折广阔前景。根据现状，权衡各种方法的利弊，笔者认为小儿青枝骨折、无移位骨折选用保守；锁骨中段粉碎性骨折应用解剖或重建钢板；锁骨远端骨折应用锁骨钩钢板；锁骨近端应用克氏针张力带。只有根据患者及骨折类型，提出有效的个体化方案，才能最大程度减少术后并发症，达到满意的效果。
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