尊敬的医院：
我，（姓名），性别，（男/女），出生日期，（年月日），身份证号码，（身份证号码），系未成年人，（姓名）的父亲/母亲，现住址，（住址）。
因本人需进行手术，鉴于本人及本人监护人均无法亲自办理手术相关手续，特此委托（姓名）作为我的手术授权委托人，全权代表我办理手术相关事宜。 受委托人（姓名）系本人的父亲/母亲，身份证号码，（身份证号码），现住址，（住址）。受委托人作为我的法定代理人，深知手术风险及相关的医疗措施，并对手术过程承担全部法律责任。
根据《中华人民共和国未成年人保护法》及相关法律法规，未成年人进行手术，需由其监护人或者法定代理人签署手术同意书。为确保本人手术的顺利进行，特此向贵医院申请，请求贵医院接受受委托人（姓名）作为我手术的授权委托人，代为签署手术同意书及相关医疗文件。 本人手术的具体事宜如下：
1. 手术名称，（手术名称）；
2. 手术日期，（手术日期）；
3. 手术地点，（手术地点）；
4. 手术医生，（手术医生）；
5. 手术费用，（手术费用）。
受委托人（姓名）有权根据本授权委托书载明的授权范围和手术具体情况，代表我签署手术同意书、知情同意书等相关医疗文件，并负责处理与手术相关的其他事宜。
本授权委托书自签署之日起生效，至手术完毕之日终止。本授权委托书一式两份，医院和受委托人各执一份。
特此申请！
委托人：（签名）
日期：（年月日）
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