目的 探讨春秋分穴位贴敷联合控制病情药对类风湿关节炎患者的临床疗效及护理方法。 方法 选取辽宁中医药大学附属医院2012年9月～2013年10月门诊患者120例，随机分为A组（40例）、B组（40例）、对照组（40例）。A组给予甲氨蝶呤+穴位贴敷，B组给予甲氨蝶呤+穴位贴敷+护理，对照组给予甲氨蝶呤。观察后临床效果、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）水平及DAS28评分。 结果 三组1个疗程后临床疗效、CRP、ESR水平及DAS28评分均较前明显改善。A组有效率为77%，B组有效率为85%，对照组有效率为64%，三组间比较差异有统计学意义（P 0.05），具有可比性。 1.2 入组标准
西医诊断为类风湿关节炎的患者；中医诊断为痹证，辨证为痛痹的类风湿关节炎患者。合并用药规定：①过程中，不允许加用非甾体类抗炎药物、慢作用抗风湿药及糖皮质激素，如疼痛太重可服用扑热息痛。②3个月内未服用慢作用抗风湿药者。
1.3 排除标准
妊娠期或哺乳期患者；对膏药及药物成分过敏者；合并其他严重疾病者；精神病患者；法律规定的残疾者；晚期患者；不能坚持者。
1.4 研究方法
采用非盲法随机对照分组，将全部入选患者按就诊顺序编号，查随机数字表进行分配，依次装入随机信件分配，并做登记。
1.5 给药方法
1.5.1 A组 穴位贴敷药物粉剂（购买于我院药局）适量，用姜汁等调配成糊状，贴敷于双侧外关、大椎、双侧肺俞、命门、腰阳关、双侧足三里穴，5 d 1次，春、秋分各贴3次，为1个疗程（共6个半月）。具体处方目前正在申请专利，暂保密。甲氨蝶呤購于我院门诊药房，上海信谊药业有限公司生产（批号：国药准字H31020644），10 mg，每周1次，口服。
1.5.2 B组 在A组基础上，加用专业护理，具体如下：①时间：第1次贴敷时间2～4 h，第2次4～6 h，第3次6～8 h。②调节情绪：每1～2周对患者进行1次心理开导。③指导、
帮助患者以及家属按摩关节及肌肉，以促进关节功能恢复，防止肌肉萎缩。④教授患者做关节操，嘱患者多做关节操以促进关节功能恢复。⑤讲授类风湿关节炎简单的专业知识，让患者正确认识疾病，从而配合医护人员，达到较为理想的效果，提高患者依从性。⑥注意事项告知：a.敷贴的部位不要沾水，以免影响敷贴的效果；b.敷贴的部位不要着力，以免移动，影响穴位的准确性；c.敏感体质，若敷贴部位出现红肿、痒痛等不适，可提前揭去药膏，一般不需要处理，可自然恢复；d.贴敷后当日不能洗浴；e.贴敷部位可能会出现皮肤泛红、起泡、肿胀、脱屑及瘢痕等不良反应，这种情况体现了穴位刺激效果，嘱患者不要紧张；f.如贴敷时间不到推荐时长，但皮肤反应剧烈有烧灼感，表明药物已经起效，可以及时摘下；g.如果出现小水疱可不处理，大水疱需到护士站进行专业处理及护理，注意创面不要感染。
1.5.3 对照组 患者单用甲氨蝶呤，10 mg，每周1次，口服。
1.6 观察指标
1.6.1 一般项目 患者年龄、性别、病程等一般情况。
1.6.2 指标检测 前后检测患者血沉（ESR），采用魏氏法；检测C反应蛋白（CRP），应用放免法。DAS28评分及对患者情绪的观察，DAS28=0.56×压痛关节数+0.28×肿胀关节数+0.7×ln（ESR）+0.014×患者对疾病的活动度，28关节包括：肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节、近端指间关节和膝关节。
1.6.3 效果 评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》[1]制订。痊愈：无明显症状及阳性体征，理化检查正常，疗效指数均≥95%；显效：无明显症状，关节基本活动正常，理化检查基本正常，疗效指数为70%～ 0.05），两个组DAS28评分与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
表2 三组前后CRP、ESR水平及DAS28评分比较（x±s）
注：与同组前比较，△P < 0.05；与对照组比较，☆P < 0.05；ESR：血沉；CRP：C反应蛋白
3 讨论
类风湿关节炎是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病，主要表现为双手、
腕、肩和足关节的对称性多关节炎，也可累及膝、髖等大关节[2]，隶属于祖国医学的“痹证”、“痹病”、“尪痹”等病范畴，近年来发病率有增高趋势。目前类风湿关节炎发病原因不清，认为与遗传、免疫、内分泌、代谢、环境及感染有关，上较为棘手。目前对类风湿关节炎的包括中医中药、西药及中西医结合。中医中药包括中药饮片、各种外治方法如中药薰蒸、中药泡浴、中药外敷及穴位贴敷等疗法。西药类风湿关节炎效果确切，但胃肠道、心血管、肝脏、肾脏等毒副作用常常阻碍患者达到理想的效果。如何减少这些药物的毒副作用，尤其在减毒情况下增效是目前风湿免疫科医生共同关注的话题。近年来，人们应用穴位贴敷疗法类风湿关节炎患者，获得了较好的疗效。李珊珊等[3]应用中药外敷痰瘀痹阻型类风湿关节炎患者35例，总有效率为91.4%。高明利等[4]运用穴位贴敷疗法对Ⅱ型胶原蛋白诱导的关节炎大鼠血清TNF-α和CRP的影响研究得出：穴位贴敷疗法可显著降低大鼠血清中CRP和TNF-α水平。陈晓禹[5]应用穴位贴敷类风湿关节炎患者30例，结果显示：穴位贴敷类风湿关节炎的总有效率为86.7%。岳月[6]应用止痛散穴位贴敷寒湿痹阻型类风湿关节炎患者，总有效率为89.55%。刘婷[7]应用春、秋分穴位贴敷疗法类风湿关节炎，总有效率为92%。皇甫沁媛[8]应用穴位贴敷联合推拿按摩护理类风湿关节炎23例，总有效率为95.65%。刘英明[9]观察冬病夏治穴位贴敷疗法对风湿痹病
的临床效果，发现穴位贴敷疗法可明显缓解患者疼痛及减轻关节的肿胀度。姜兆荣等[10]应用祛风强身散穴位贴敷联合来氟米特类风湿关节炎，发现穴位贴敷能明显改善患者的疼痛及晨僵，降低患者的活动期指标。提示穴位贴敷类风湿关节炎有着广泛的临床基础，经过多家医院的临床验证。
穴位贴敷疗法又称外敷疗法，是我国很早以前就使用的疾病的外用方法之一，古代医家描述贴敷疗法具有很好疗效。我院风湿病科专家查阅了与穴位贴敷相关的医疗古籍并经过长期的临床总结及疗效分析，总结出于春分、秋分两个节气为风湿病患者进行贴敷，疗效更佳，因为这两个节气是气候变化较为剧烈之季，在这时给患者进行贴敷，尤其配合口服药物，能起到协同增效的作用。我院风湿病科自拟了穴位贴敷方在春分、秋分给患者进行贴敷，用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等痹证防治，疗效肯定。目前贴敷方正在申请专利中，故暂保密。本研究选取的穴位有祛风通络、补肾固本、强腰止痛作用，如外关穴具有通经活络作用，能上肢臂痛；大椎穴可颈痛及肩背痛；肺俞穴具有补肺气作用，能提高人体正气，正气存内，则邪不可干；命门穴具有补肾固本、强腰作用，能腰部疼痛；腰阳关穴具有补肾强腰作用，可腰部及下肢疼痛；足三里穴具有提高正气、调理脾胃、祛风除湿的作用，能下肢疼痛。我院风湿病科目前已就春秋分穴位贴敷
疗法申报国家中医药管理局课题两项，其中包括春秋分穴位贴敷疗法防治痹证的标准化研究。目前课题正在运行中，现在得出的数据表明：春秋分穴位贴敷疗法防治痹证疗效肯定。
临床发现，类风湿关节炎患者因为疼痛、活动受限、药物毒副作用及长期的经济负担等原因，有着沉重的心理负担，有的表现为焦虑、烦燥、抑郁，甚至有的患者有自杀倾向，具有很大的社会危害性[11-14]。与患者进行良好的沟通及交流对患者的预后大有益处。本研究在贴敷的基础上给予患者专业护理，结果发现，配合专业护理组患者依从性、情绪、睡眠方面都较好，情绪乐观，疗效佳。未行专业护理的患者情绪较差，对疾病充满恐惧，对疼痛敏感，睡眠质量差。说明专业护理可明显提高患者的临床疗效，而不增加患者的副作用，且能调整患者的情绪，对配合医生具有很重要的意义。贴敷及专业护理花费低廉，不增加患者的经济负担，可在临床广泛推广。
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