三级综合医院创建工作汇报
根据上海市区域卫生规划的建设要求，中山医院青浦分院成为上海市区域卫生规划 5+3+1 项目的组成部分。医院自启动创建三级综合医院以来，在市委市政府、市卫生局的领导下，在区委区府和区卫生局的关心支持和中山总院的倾心指导下，经过医院全体员工的共同努力，2016年月顺利通过了上海市三级综合医院评审工作。为迎接下一步复审工作，扎实做好医院管理工作，提升医疗质量和服务水平，努力把我院建成环境优美、管理精细、服务温馨、设备精良、信息技术一流的百姓放心满意的现代化云医院。现将我院自创建工作汇报如下。 创建工作目标
一、创建工作的指导思想
坚持以理论和三个代表重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧紧围绕创建三级综合医院的奋斗目标，以病人为中心，提高医疗质量，积极开展技术项目，提高诊疗水平，切实改善服务质量，构建和谐医患关系。医院在上级政府的坚强领导下，在卫生行政部门的指导帮助下，坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，切实抓好学科建设、人才建设、医疗质量、医疗安全、技术水平、医疗服务、
管理创新等方面的工作，力争在上级规定的创建周期内通过三级综合医院的等级评审，开创医院发展的新篇章。
二、创建时间节点及创建目标
第一阶段：创建阶段（2016.1-2016.）根据评估标准要求，全面加强医院医疗、管理、科研、服务、技术、人才建设等工作，实现预期创建目标。一是要保持必备标准全部达标；二是准入标准达到85分；三是基本标准达900分以上；四是技术标准达160分或以上；接受市评审中心的评估。
第二阶段：整改阶段（2016.1-2016.）根据评审中心的评估意见，逐条分析，制定整改措施，积极落实整改。继续加大科技投入，提高医院科研实力，坚持内培外引的人才政策，为医院发展提供强有力的人
才支撑，坚持医疗质量内涵建设，保障医疗安全，进一步提升医疗服务水平，构建和谐医患关系，完成整改目标。
第三阶段：巩固提高阶段（2016.1-2016.）在加强医疗质量，提高技术水平，完善服务流程，保障医疗安全的同时，不断加强医院人才建设和科教工作，实现医学教育水平、科研综合实力的有力提升，实现人才队伍结构的达标、优化，使医院真正成为名副其实的三级综合医院，医院发展进入到一个新的历史时期。
三、2016年 2016年医院对照等级评审标准自评情况
（一）加强对创建工作的组织领导，强化各级领导责任
医院将在区创三领导小组的统一领导下，高度重视创建工作。医院党政统一全院干部职工的思想认识，凝聚人心，强化各级领导责任，调动各级人员的创建积极性，对照《评审标准》，科学分解创建任务，医院院长为创建第一责任人，分管院长为创建项目负责人，以分管条线内容为主线，在全院形成主管院长全面抓，分管领导亲自抓，责任部门重点抓，协同部门相配合，全体人员齐参与的创建机制。医院党政定期召开创建工作例会，总结创建阶段工作，研究创建工作的进展情况，协调解决工作中出现的各种问题，明确下一步整改方向，落实各项创建目标，确保不失分或少失分。
（二）加速人才培养和引进，增强医院发展后劲
1．积极落实人才招聘与引进科学分析医院人才队伍的现状，根据学科建设需要，制定医院人才建设十二五规划。采取走出去，请进来的方式，在国内各高校附属医院网罗人才，解决硕、博士医学毕业生招聘困难的问题，并与区政府和卫生行政部门加强沟通协调，加快落实已引进人员的住房待遇，稳定了医师队伍。2016年以来，引进学科带头人13名，医院共引进高级职称人才19名（其中正高职称或学科带头人名，副高职称以上骨干7名）。医院现有在编人员1331人，其中卫技人员14名，医师369名，高职称医师85名，科主任正高职称比例由09年的20%提升至96%，高级职称医师比例由09年的14.4%上升达23
%，高学位医师比例由09年的17.95%上升达31%。
2．加大在职人员培养与中山总院的人才支持出台鼓励医务人员在职攻读硕士，博士研究生的政策，与复旦大学医学院联合举办研究生班。
每年选派人员参加高学历教育，选送优秀人才到国内外进修、考察和学习，增加各科各专业多渠道学习机会（进修、外派、培养、交流等）。2016-2016年分院共有137名医师、22名财会人员、0名护理人员、9名行政干部参加了总院的培训。同时，总院每年接收40-50名医护人员至中山医院进修。
自2016年底，在中山总院的大力支持下，中山总院派遣23名副高及以上职称的医疗、科研骨干驻扎我院，加强对我院优秀人才的指导、培养。自2016年10月开始，中山总院选派钟一红等名主任医师每周到分院工作2-3天，并担任分院科主任，全面管理分院医、教、研工作。2016年5月，医院儿科与市儿科医院签订协议，达成与儿科新生儿室结对帮扶。借助中山医院等优势平台，实现对口帮扶，使分院的医、教、研综合能力得到了快速提升。
（三）加强学科建设，全面提升学科实力水平
制定医院学科建设十二五发展规划，明确学科建设的目标、方向，制定高层次人才培养、科学研究和学术梯队建设、实验室建设等具体规划。加大区级、院级重点学科建设投入，保证重点学科建设所需的人
力、物力、财力，在科研立项申报、学术、学科带头人遴选等方面给予支持。2016- 2016年，完成了大内科、胸外科、妇科、产科二级专科分科工作。
2016-2016年建设区领先学科2个（骨科、妇产科）区级重点专科5个（急诊科、泌尿外科、放射科、呼吸内科、微创外科），区卫生局特项目2个（医务科、护理部）。2016年3月创伤骨科、急诊科获上海市A类重点专科，产科获上海市B类重点专科。医院专科建设的数量、层次均实现了历史性跨跃。
（四）重视医学教育，提升医学教育的整体水平
一是启动了复旦大学附属青浦医院的申报工作在成为复旦大学医学院五年制临床专业实习基地和青浦区全科医师临床技能培训实习基地的基础上，2016年5月成为蚌埠医学院、南通大学医学院教学医院，2016年10月成为复旦大学医学院教学医院及上海市急诊专业护士实训基地。在区委区政府和复旦大学、中山医院的关心、帮助下，2016年10月，建设成为复旦大学附属青浦医院申报书呈报复
旦大学。2016年1月，复旦大学上海医学院已来院调研，正等待复旦大学和高等教育主管部门的考察评估。
二是申报了市级全科医师住院医师规范化培训基地2016年5月，我院内科、外科、全科医学科申报成功市级住院医师规范化教学基地。2016年11月，市卫生局继续教育处对我院申报的上海市住院医师规范化全科医师培训了评估验收，同意我院成为上海市全科医师规范化培训基地。
三是继续教育项目成果丰硕在2016年获国家级远程继续教育项目2项，上海市继续教育项目3项的基础上。 2016年，又获得国家级远程继续教育项目2项（中医科、泌尿外科），上海市继续教育项目3项（急诊科、骨科、泌尿外科）。
加大科研投入力度，营造良好科技环境
结合实际，制订和完善有利于科技发展的规章制度，奖励有重大贡献的科技人员，创造尊重知识、尊重人才的良好环境。充分依托中山医院、上海医学院的优势科研资源, 采取各种措施，加强与市、区科技部门的沟通联系，努力提高高级别课题中标率。
2016年，医院修改出台了《工作人员奖惩条例》，增加了科研奖励的比例，三年来，医院对科研投入比例逐年上升，对获得区、市级科研项目的人员予以资金配套，并建立院级科研专项资金（每年30万元）；2016年科教投入143万；2016年计划投入约500万，其中医疗科研课题投入400万，医院管理科研课题100万。
一是科研项目、论文数量增多，层次提高2016年月，医院尚无市、部级科研项目.现已获市自然基金2项，白玉兰人才基金1项，教育部课题1项，上海市医院管理研究基金1项。2016年获得科研项目资助市级15项、区级16项，医院在研区级及以上课题达28项。据统计2016年共发表论文213篇，其中核心期刊73篇，SCI论文5篇。二是专利项目又有新增加医院认识到专利技术申报的必要性和对医院创新发展、提
升知名度的影响。2016年月，医院仅2项实用新型专利。 2016年，科教科组织开展了一系列专利技术申报知识讲座，将专利技术申报纳入医院奖励制度，激发了广大医务人员的创新热情。据统计，我院共申报专利20项，其中实用新型19项，发明1
项，获授权13项，仅2016年申报发明专利1项、实用新型专利8项，获得授权4项。
三是启动了国家药物临床机构的申报与评估工作为提高我院在行业内的竞争力和地位，提升药物和医疗器械临床科研能力与用药管理水平。2016年2月，医院启动了国家药物临床实验机构资格认定项目，成立了药物临床试验管理机构，开展了药物临床试验管理质量规范培训，建立了药物临床使用标准操作规程。2016年11月，通过了国家药物临床试验机构GCP检查组对我院的检查，目前正等待正式批文。四是呼吸内科物联网医学中心实验室建设起步实验室建设和在研项目水平是综合医院科技实力的重要标志。由中山医院与我院联合共建的云加端物联网医学中心实验室 2016年10月在我院启动。2016年11月23日，经上海市卫生局科教处的评审，批准我院青浦云加端物联网医学中心实验室作为市级专业实验室建立。这一项目的实施标志着我院产、学、研综合实力提高到一个新的水平。
（六）严格落实医院规章制度，构筑医疗质量安全屏障
医疗质量与医疗安全工作围绕创三展开工作，并结合医疗质量万里行、三好一满意、抗菌药物专项整治等活动，取得了明显进展。一是加强医疗质量督查，持续提高医疗质量
（1）加强病历督查，提高病史质量2016年抽查全院运行病史1397份，抽查率20%，均分增长0.11分。抽查全院终末病史7999份，抽查率28.53%，均分下降1.59，其中死亡和危重病例414份，疑难病例52份，输血病例630份。一票否决制病历5份，同比减少20%。完成2016年度住院病史的复查和复核工作，其中危重、疑难和死亡病史复查和复核率达100%。接受市病历质控对我院一年二次的督查。（2）加强质控督查，提高医疗质量立足常规质控，重点监控单病种质控，分两批抽查共558份单病种病史。同时完成2016年度区质控组的质控督导检查任务，认真接受市各项质控中心对我院43项质控指标的督查、考核工作，较上年增加了5个质控组。2016年上半年全市质控检查中，我院共检查19个科室，11个科室在全市排名前1/3，占全部检查科室的57.89%。下半年我院已接受10个专业质控的督查。（3）推行临床路径，规范医疗行为2016年试点病种总例数2370例，
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