附页页数：
一、基本情况：
1、商标名称：
2、国际注册号：
3、基础注册号或申请号：
4、注册人名称（外文译名或拼音必须和国际注册证一致）： 5、注册人地址（外文译名或拼音必须和国际注册证一致）：
6、电话（含地区号）： 传真（含地区号）：
：
7、注册人通信地址：
二、代理人信息：
1、代理人中文全称及外文译名(如无外文译名的，可用拼音代替)：
2、代理人地址(省份、城市、街道、门牌号码、)：
3、电话（含地区号）： 传真（含地区号）：
：
三、后期指定所涉及的商品或服务：
全部
部分（注明涉及部分的类别和商品或服务）
类别 商品或服务
1
四、后期指定所涉及的缔约方：
同属协定和议定书缔约方
阿尔巴尼亚 亚美尼亚 奥地利 阿塞拜疆
波斯尼亚-黑塞哥维那 保加利亚 不丹 比荷卢
白俄罗斯 瑞士 古巴 塞浦路斯
捷克 德国 阿尔及利亚 埃及
西班牙 法国 克罗地亚 匈牙利
伊朗 意大利 肯尼亚 吉尔吉斯斯坦
朝鲜 哈萨克斯坦 列支敦士登 利比里亚
莱索托 拉脱维亚 摩洛哥 摩纳哥
摩尔多瓦 黑山 前南斯拉夫马其顿 蒙古
莫桑比克 纳米比亚* 波兰 葡萄牙
罗马尼亚 塞尔维亚 俄罗斯联邦 苏丹
斯洛文尼亚 斯洛伐克 塞拉利昂 圣马力诺
斯威士兰 塔吉克斯坦 乌克兰 越南
纯议定书缔约方
安提瓜和巴布达 澳大利亚 巴林 波内赫、圣尤斯特歇斯和萨巴岛
博茨瓦纳 哥伦比亚 库拉索 丹麦
爱沙尼亚 欧盟 芬兰 英国
格鲁吉亚 加纳 冈比亚 希腊
爱尔兰 以列 印度 冰岛
日本 柬埔寨 韩国 老挝
立陶宛 马达加斯加 墨西哥 挪威
新西兰 非洲知识产权组织 阿曼 菲律宾
卢旺达 瑞典 新加坡 圣多美和普林西比
圣马丁 叙利亚 土库曼斯坦 突尼斯
土耳其 美国 乌兹别克斯坦 赞比亚
津巴布韦
共_______个缔约方
五、后期指定生效日期（如无特别注明，后期指定日将以国际局收到日期为准）：
本后期指定应于相应的国际注册续展之后生效
本后期指定应于相应的国际注册所涉及的后续变化在国际注册簿上登记之后生效
六、本申请交费方式：
通过商标局向国际局交纳规费
直接向国际局交纳规费
（加盖代理人章戳；无代理的加盖申请人章戳）
联系人：
电话（含地区号）：
日期： 年 月 日
填写说明
1、本申请书和外文申请书应当单面打印填写。
2、本申请仅可涉及一个国际注册号。如申请人已获得国内受理通知书或国内注册证，即可指定所有缔约方。
3、本申请可直接向国际局提交，也可通过商标局转交；如涉及纯协定缔约方的，必须通过商标局转交。
4、提交本申请书时，应同时附送：
（1）外文申请书MM4表格；
（2）国际注册证复印件；
（3）委托代理人的，应附代理委托书；
（4）指定美国的，一并提交MM18表格。
5、商标局对申请件进行审查，审查合格后向申请人或代理人寄送《收费通知单》。申请人或代理人按照该通知单的要求缴纳相应的费用之后，商标局向申请人或代理人寄送《受理通知书》。
6、日本和加纳的单独规费分申请费和注册费两次收取：在新申请或后期指定中指定日本或加纳的，申请人先缴纳申请费；日本特许厅或加纳工业产权局审查核准后，通知申请人缴纳注册费。申请费可由申请人或代理人直接向国际局缴纳，也可以通过商标局转交；注册费由申请人或代理人根据国际局的通知直接向国际局缴纳。
7、带*的缔约方，如国际注册日期早于其加入马德里议定书的日期，不得通过后期指定指定该缔约方。
纳米比亚：2004年6月30日起加入马德里议定书
爱沙尼亚：1998年11月18日起加入马德里议定书
印度：2013年7月8日起加入马德里议定书
菲律宾：2012年7月25日起加入马德里议定书
土耳其：1999年1月1日起加入马德里议定书
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