申请人 | 法 定 代表人 | ||||
地 址 | |||||
电 话 | |||||
E - mail | 传 真 | ||||
代 办 人 | 法 定 代表人 | ||||
地 址 | |||||
电 话 | |||||
E - mail | 传 真 | ||||
具体经办人 | 经办人 | ||||
药品通用名 | |||||
药品商品名 | |||||
生产批准文号 | |||||
广告类别 （视、声、文） | 广告时长 （视、声） | 秒 | |||
计划发布媒体： | |||||
序号 | 证明文件目录（证明文件附后） | |||||
1 | □ | 申请人营业执照 | ||||
2 | □ | 药品生产许可证 | ||||
3 | □ | 药品经营许可证 | ||||
4 | □ | 药品注册批件 | ||||
5 | □ | 批准的药品说明书 | ||||
6 | □ | 实际使用的药品说明书 | ||||
7 | □ | 实际使用的药品标签 | ||||
8 | □ | 药品生产企业委托书 (非药品生产企业提出申请时) | ||||
9 | □ | 进口药品注册证 | ||||
10 | □ | 医药产品注册证 | ||||
11 | □ | 药品商品名称批准文件 | ||||
12 | □ | 非处方药注册登记证书 | ||||
13 | □ | 商标证明文件 | ||||
14 | □ | 专利证明文件 | ||||
15 | □ | 法律法规规定的其它确认药品广告内容真实性的证明文件 | ||||
(1) | ||||||
(2) | ||||||
(3) | ||||||
(4) | ||||||
(5) | ||||||
(6) | ||||||
备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； 2、在第15项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。 | ||||||
广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附） | |
审查意见： | |
审查机关签章： 日期： | |
广告审查批准文号 | 药广审（ )第 号 |
有效期至 | 年 月 日 |
本文发布于:2024-09-20 14:19:15，感谢您对本站的认可！
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