2020年12月第27卷第23期
张永华教授运用中药药对失眠经验
卢晶晶 陈佳飞 张永华（指导）
失眠又称“不寐”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。张永华教授为浙江省名中医、第一批全国优秀中医临床人才，擅长情志病的诊治，尤其是失眠，现将其失眠常用中药药对总结如下： 1 经验药对
1.1 疏肝理气养血类 张师指出，从肝的生理病理功能来看，肝藏魂，魂归于肝则寐。肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，故而肝郁失疏，气血不畅，则血不舍魂，常可表现为精神抑郁、心神不宁或两胁胀痛，舌红苔黄脉弦等肝郁气滞之象。张师对于临床上胸胁脘腹胀痛，表情沉默，手足不温者，常用药对有柴胡—白芍、郁金—石菖蒲。 柴胡—白芍：柴胡味辛、苦，性微寒；有发表升阳作用，善治往来寒热，疏肝解郁。白芍味苦、酸，性微寒；炒白芍药性缓和，善于养血敛阴。柴胡与白芍配伍见于张仲景《伤寒论》之四逆散。肝主藏血，体阴而用阳，柴胡以疏肝之阳，通达气机，芍药以泻肝之阴，和血通痹，两药配伍，一升一敛，调理气 机。张师发现，现代社会物质条件丰富，很少出现单纯阳虚的四肢不温，多为气机郁滞于内，不得畅达所致。柴胡配白芍，外走少阳之阳，内走厥阴之阴，则肝胆疏泄之性遂，厥可通也。常用剂量：柴胡10g，炒白芍15g。
郁金—石菖蒲：郁金味辛、苦，性寒；有活血祛瘀、行气解郁之效，善治气滞血瘀之证。石菖蒲味辛，性温，芳香之品，有开窍宁神，化湿和胃之效，善治痰浊蒙蔽之证。张师临床上运用郁金—石菖蒲郁证疗效颇佳。研究发现，以郁金—石菖蒲药对为基础的加味菖蒲郁金汤联合艾司唑仑片失眠症有效率高达94%[1]。常用剂量：郁金10g，石菖蒲10g。
1.2 调和阴阳类 《灵枢经·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”张师指出，卫日行于阳，夜行于阴，阴阳交谓之泰，昼精而夜瞑；若卫阳不能入阴，阴阳不交谓之否，则不得寐。
作者单位：311201 杭州市萧山区中医院消化内科（卢晶晶、陈佳飞）；杭州市中医院中医内科（张永华）
通信作者：卢晶晶，现代社会，生活节奏加快，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以竭其精，从而导致人们心血与肾精过度亏虚，出现心肾不交之象。张师临床对于心烦不安、失眠多梦、下肢不温等症，常用黄连—肉桂药对。 黄连—肉桂：黄连味苦性寒，主入心经善清心火；肉桂味辛甘，大热之品，主入肾经，引火归原。配伍始见于《韩氏医通》之交泰丸，火分之病，黄连为主，佐以官桂，能使心肾交于顷刻。心肾相交，通常指水火既济。心主火，肾主水，心火下交于肾而肾水不寒，肾水上承而心火不亢，心神乃安，昼精夜瞑。若肾水亏，则不能上济心火，则心火独亢。心火亢可见心烦不寐、烦躁等症；肾水亏可见腰膝酸软、耳鸣等症。黄连可使心阴免受煎熬，得以下润于肾，则水火既济。临床用量方面，黄连与肉桂配伍为3︰2，常用剂量：黄连2～5g，肉桂1～4.5g。
1.3 平调寒热类 张师指出，现代人大多嗜食肥甘厚腻，
凉
贪食生冷饮，酒食过饱，致脾胃负担过重，运化乏力，化湿生痰，形成痰湿郁热之象，热邪上扰，则卧不安。脾胃同居中焦，为人体气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，胃气通降与脾气升举相互为用。脾胃功能失常，气机失运，则出现脘腹痞胀，但满不痛，嗳气或肠鸣下利等症，选用辛开苦降之法。常用药对：黄连—干姜。
黄连—干姜：黄连味苦性寒，清热燥湿；干姜味辛性热，善温中散寒。黄连配伍干姜，属辛开苦降治则，苦能燥湿健脾，以和胃气，辛能升发脾阳，共调脾胃气机，黄连之苦与干姜之热，相辅相成，调和中焦寒热。常用剂量为黄连3～9g，干姜3～9g。
1.4 养血安神类 《太平圣惠方》中提出：“夫胆虚不得睡者，是五脏虚邪之气干淫于心”。而中医认为心主血脉，藏神，心阴亏虚、心血不足可导致心神失养出现不寐。临床多表现为虚烦心悸，失眠多梦，两眼干涩，手足烦热，舌红少苔，脉弦细等。当选用养血安神药物，张师常选用酸枣仁、五味子、夜交藤、合欢皮等以安神助眠。
酸枣仁—五味子：酸枣仁味甘性平，具有养心安神、敛汗、生津之效，善补心肝之阴血，为养心安神之要药；五味子味酸性温，具有敛肺滋肾、生津敛汗、宁心安神
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中国乡村医药
作用。张师指出，临床更年期女性患者多出现潮热盗汗、心烦、失眠多梦等症，为心肝阴血亏虚所致，常选用酸枣仁与五味子配伍，养心肝之阴血，具有除烦安神之效，为滋养安神方剂中常用药对。常用剂量：酸枣仁15～30g，五味子3～6g。
夜交藤—合欢皮：夜交藤味甘、微苦性平，入心肝
袪
经，具有养心安神、通络风、引阳入阴之效；合欢皮味甘性平，具有安神解郁除烦作用。两者配伍属于解郁安神常用药对，共奏安五脏、和心志之效。常用剂量：夜交藤15～30g，合欢皮15～30g，根据肠胃情况酌情调整剂量。
1.5 重镇安神类 重镇安神药为临床失眠病症的常用药。张老师认为肝郁疏，肝火降，肝阳敛，肝血荣，肝阴调，肝魂方得藏，肝魂安，故而入寐[2]。肝阳上亢，阳不入阴，临床常表现为少寐多梦，头晕头胀，心烦惊悸，肝阳亢于上，肾阴亏于下，多伴有耳鸣脑鸣、腰膝酸软等症。常用重镇安神药物有龙骨、牡蛎等。
龙骨—牡蛎：龙骨味甘、涩，性微寒，生用平肝潜阳，镇静安神。牡蛎味咸性微寒，具有平肝潜阳，软坚散结之效，生用以平肝镇静之功见长。生龙骨与生牡蛎功效相近，均有平抑肝阳，重镇安神作用，常相须为用，同治阴虚阳亢，惊惕狂躁，心烦失眠病证。张锡纯谓“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以安魄，魂魄者心神之左右弼也”。服用该药对宜打碎先煎，常用剂量：龙骨15～30g，牡蛎15～30g。
2 病案举例
患者男，17岁。2017年7月23日初诊：寐差，以入睡困难为主，每晚不足5小时，寐浅，感心烦不适，注意力难集中，学习成绩明显下降，已近半年。现读高三，高考压力大，情绪焦虑明显，睡眠更差。间断服用入睡，白天困倦，昏昏沉沉，思维迟缓。舌偏红苔薄白，脉沉弦滑数。辨证：肝气郁滞，
痰热内扰。治拟：疏肝理气，清热化痰。处方：四逆散合升降散加减。方药：柴胡、枳实各10g，生白芍15g，焦山栀6g，黄芩、法半夏各9g，竹茹10g，黄连6g，石菖蒲、郁金各10g，僵蚕12g，蝉蜕6g，片姜黄10g，生龙骨、生牡蛎各30g，炙甘草6g。守上方共进28剂，2017年8月22日复诊：睡眠明显好转，尚欠实，精力不足，舌嫩红少苔，脉阳旺阴弱。证属：心肾不交。治拟：泻南补北。处方：黄连阿胶汤加减。方药：黄连12g，黄芩9g，生白芍15g，干地黄10g，阿胶15g，生龙骨、生牡蛎各30g，鸡子黄1枚（冲入）。守方再进21剂，寐可，精力好转，脉已平缓。嘱中成药天王补心丹1个月巩固疗效。
按：患者为年轻男性，起病多为实证，初诊脉沉弦滑数，沉弦乃是气机郁滞不畅，滑数为痰热郁积于里，症见：寐浅，心烦不适，注意力难集中，白天困倦，头晕头痛。故法当疏肝理气，清热化痰。方中柴胡、生白芍疏肝敛肝，与枳实一升一降，调理气机；石菖蒲与郁金解郁开窍化痰；半夏、竹茹、黄连、黄芩清热燥湿化痰；龙骨、牡蛎重镇安肝魂，魂安则神归；焦山栀清郁热；蝉蜕，僵蚕化痰，平肝阳；姜黄祛瘀通络，处方以袪邪为主。二诊，邪退而正虚之象浮现，脉象呈阳旺阴弱，此乃水亏火旺，心肾不交之征，故选泻南补北法，处方黄连阿胶汤加减，疗效明显，后以天王补心丹巩固。
参 考 文 献
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中西医结合杂
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（收稿：2020-07-27）
（发稿编辑：高 燕）
参 考 文 献
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（收稿：2020-05-07）
（发稿编辑：高 燕）
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