糖㊁木糖醇等辅料矫味ꎬ使膏方口感良好ꎬ提高患者服药的依从性ꎬ缓缓收功ꎮ另嘱患者饮食清淡ꎬ避免过劳ꎬ注重心理调节ꎬ保持心情舒畅ꎮ
４㊀病案举例
叶某ꎬ男ꎬ４４岁ꎬ既往有乙型肝炎肝硬化(失代偿期)病史１５年ꎬ十二指肠球部溃疡(Ａ１期并出血)史１年ꎮ２０１８年８月４日报告示ꎬＨＢＶＤＮＡ阴性ꎬＨＢｓＡｇ６２８１.３６ｎｇ/ｍｌꎬ甘油三酯(ＴＧ)１.７７ｍｍｏｌ/Ｌꎬ肝功能㊁血糖㊁血常规均正常ꎮＢ超示：肝弥漫性病变(肝硬化)ꎬ胆囊壁粗糙ꎬ脾稍长(１２２ｍｍ)ꎬ胰㊁双肾未见明显异常ꎮ刻下：夜间神疲乏力ꎬ纳可ꎬ二便调ꎬ夜寐欠酣ꎬ无口腔溃疡ꎬ无明显怕冷ꎬ苔薄白ꎬ舌质偏红ꎬ脉小弦ꎮ西医诊断：乙型肝炎肝硬化(失代偿期)ꎻ十二指肠球部溃疡(Ａ１期并出血)ꎮ中医诊断：肝积(脾虚湿热内滞)ꎻ治拟健脾清热化湿ꎮ处方：炒党参㊁炒白术㊁茯苓㊁炙黄芪㊁制黄精㊁淮山药㊁白扁豆㊁生地㊁熟地㊁枸杞子㊁桑椹子㊁旱莲草㊁鸡血藤㊁制女贞㊁五味子㊁百合㊁珍珠母㊁灵磁石㊁煅瓦楞各３００ｇꎬ苍术㊁制半夏㊁陈皮㊁青皮㊁大腹皮各９０ｇꎬ合欢皮㊁丹参各１５０ｇꎬ炙鸡内金㊁苏梗㊁佛手各９０ｇꎬ炙甘草６０ｇꎬ上药浓煎取汁ꎬ加鳖甲胶㊁龟板胶各３００ｇꎬ木糖醇４００ｇ收膏ꎮ每日早晚各服１次ꎬ每次一调羹ꎬ开水冲服ꎮ凡遇感冒㊁咳嗽㊁伤食㊁泄泻即停服ꎬ忌生萝卜㊁浓茶及辛辣刺激之品ꎮ持续门诊随访ꎬ上方加减ꎮ２０１９年１１月１１日复查ꎬＨＢＶＤＮＡ(－)ꎬＨＢｓＡｇ３７１１.０２ｎｇ/ｍｌꎬ血常规㊁肝肾功能㊁血糖㊁血脂均正常ꎬ甲胎蛋白(ＡＰＦ)㊁癌胚抗原(ＣＥＡ)等肿瘤标志物均正常ꎮＢ超示：肝回声增粗ꎬ胆囊壁粗糙ꎬ胰㊁脾㊁肾未见明显异常ꎮ经过患者不 适症状已好转ꎬＨＢｓＡｇ滴度明显下降ꎬＢ超报告示脾大小数值已正常ꎬ病情稳定ꎮ目前患者一般可ꎬ纳可ꎬ二便调ꎬ夜寐安ꎬ无明显不适ꎬ持续于陈建杰教授门诊随访ꎮ
按：本案患者年过六八之年ꎬ正气渐衰ꎬ湿热邪毒体内作祟ꎬ脾阳不升ꎬ故神疲乏力明显ꎻ病久及肾ꎬ心肾不交ꎬ故见夜寐欠酣㊁失眠ꎮ本方以四君子汤化裁ꎬ取健脾益气㊁利水渗湿之功ꎮ炒党参代替人参[４]ꎬ配炙黄芪益气健脾效果更佳ꎻ茯苓甘淡平ꎬ配炒白术㊁苍术健脾渗湿利水ꎻ炙甘草㊁白扁豆㊁淮山药补脾养胃[５ꎬ６]ꎻ予以佛手㊁制半夏燥湿ꎻ加陈皮㊁青皮㊁大腹皮等疏肝行气[７]ꎻ枸杞子㊁制女贞㊁桑椹子㊁制黄精等补益肾精[８]ꎻ珍珠母㊁灵磁石重镇安神ꎬ加百合㊁合欢皮失眠效果佳[９]ꎻ炙鸡内金配伍煅瓦楞进一步促进脾胃消化ꎬ增强脾胃功能ꎮ本方清补并行ꎬ补而不腻ꎬ使脾胃运化而精微化生ꎬ鼓舞正气ꎬ驱邪于外ꎮ全方攻补兼施ꎬ组方精妙ꎬ寒温并用ꎬ直达病所ꎮ 陈师认为对于乙型肝炎肝硬化患者ꎬ病毒复制活跃是导致疾病进展的重要因素ꎬ因此不仅要积极抗病毒ꎬ还要配合中药增效减毒㊁减轻纤维化程度ꎬ防止病情进一步发展ꎮ积证为脏腑气血失和ꎬ气滞㊁血瘀㊁痰浊蕴结腹内ꎬ日积月累ꎬ渐积而成ꎮ故其也需缓攻缓散ꎬ匪朝伊始ꎬ不可图一时之快ꎮ遣方用药善用攻补二法ꎬ补以顾护中州为要ꎬ攻以清热化湿为法ꎻ注重肝脾肾三脏同调ꎬ以和为贵ꎬ以平为期ꎻ用药精妙灵活ꎬ随症加减治之ꎮ
参考文献
[１]徐小元ꎬ丁惠国ꎬ李文刚ꎬ等.肝硬化诊治指南[Ｊ].临床肝胆病杂志ꎬ２０１９ꎬ３５(１１):２４０８－２４２５.
[２]成扬ꎬ薛建华ꎬ陈建杰.陈建杰教授采用清热化湿法慢性乙型肝炎经验[Ｊ].世界中西医结合杂志ꎬ２０１８ꎬ１３(９):１２２７－１２２９ꎬ１２５１.
[３]吴秋霞.肝硬化腹水古代医论辨析[Ｊ].中医临床研究ꎬ２０１７ꎬ９(１５):４６－４８. [４]陈茂华ꎬ李艳华ꎬ周继刚ꎬ等.党参与人参部分作用替换使用的考证及药理分析[Ｊ].三峡大学学报(自然科学版)ꎬ２０１６ꎬ３８(５):１１０－１１２.
[５]张燕丽ꎬ孟凡佳ꎬ田园ꎬ等.炙甘草的化学成分与药理作用研究进展[Ｊ].化学工程师ꎬ２０１９ꎬ３３(８):６０－６３ꎬ６６. [６]李海洋ꎬ李若存ꎬ陈丹ꎬ等.白扁豆研究进展[Ｊ].中医药导报ꎬ２０１８ꎬ２４(１０):１１７－１２０.
[７]赵永艳ꎬ胡瀚文ꎬ彭腾ꎬ等.佛手的化学成分药理作用及开发应用研究进展[Ｊ].时珍国医国药ꎬ２０１８ꎬ２９(１１):２７３４－２７３６. [８]卢晓沅ꎬ陈志良ꎬ王春霞.女贞子化学成分及其药理作用研究概况[Ｊ].中药材ꎬ２００６ꎬ(６):６２５－６２９.
[９]金艳.珍珠母重镇安神药理作用及临床应用研究进展[Ｊ].浙江中医杂志ꎬ２０１７ꎬ５２(５):３８８－
３８９.
引证本文㊀吴荻ꎬ陈建杰.陈建杰教授运用膏方论治乙型肝炎肝硬化经验[Ｊ].中西医结合肝病杂志ꎬ２０２１ꎬ３１(１):７６－７８.
(收稿日期:２０２０－０１－０６㊀编辑：黄育华)
ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００５－０２６４.２０２１.０１.０２２
国医名师袁今奇教授肝硬化腹水验案赏析
周㊀晓１㊀黄育华２ә
１.武汉市武昌区中华路街社区卫生服务中心㊀(湖北㊀武汉ꎬ４３００６０)㊀２.湖北省中医院肝病科
关键词㊀肝硬化ꎻ腹水ꎻ中医药ꎻ病案
中图分类号㊀Ｒ５７５.１㊀㊀㊀㊀㊀㊀文献标志码㊀Ｂ
㊀㊀腹水是肝硬化晚期最突出的症状之一ꎬ中医属于 鼓胀 范畴[１]ꎮ鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证ꎬ临床以腹大胀满ꎬ绷
急如鼓ꎬ皮苍黄ꎬ脉络显露为特征ꎬ故名鼓胀[２]ꎮ鼓胀病名最早见于«内经»ꎬ如«灵枢 水胀»篇 鼓胀如何?岐伯曰：腹胀ꎬ身皆大ꎬ大与肤胀等也ꎬ苍黄ꎬ腹筋起ꎬ此其候也ꎮ 后世名家也对鼓胀有不少描述ꎬ如明 李中梓«医宗必读 水肿鼓胀»指出 在病名有鼓胀与蛊胀之殊ꎮ鼓胀者ꎬ中空无物ꎬ腹皮绷急ꎬ多属于气也ꎮ蛊胀者ꎬ中实有物ꎬ腹型充大ꎬ非虫即血也ꎮ 又如明 张景岳«景岳全书 气分诸胀论治» 单腹胀者名鼓胀ꎬ以外虽坚满而中空无物ꎬ其像如鼓ꎬ故名鼓胀ꎮ又或以血气结聚ꎬ不可解散ꎬ其毒如蛊ꎬ亦名蛊胀ꎬ且肢体无恙ꎬ胀惟在腹ꎬ故又名为单腹胀ꎮ 国医名师袁今奇教授理论功底扎实ꎬ临床经验丰富ꎬ辨证处方ꎬ救危济世ꎮ近日研习袁今奇教授的新作«袁今奇医文集»ꎬ书中展现了袁老运用中医药各种疑难杂病ꎬ用方独到ꎬ广受好评ꎬ并在肝硬化腹水方面有着独到的经验ꎮ今选取袁今奇教授本病经典病案进行鉴赏ꎬ翼以弘扬袁老学术思想和诊疗经验ꎬ传承仁术ꎮ
１㊀病机阐微
对于本病的病因病机ꎬ历代医家通过其临床观察多有论述ꎬ基本病理变化总属肝㊁脾㊁肾受损ꎬ气滞㊁血瘀㊁水停腹中ꎮ«金匮要略 水气病脉证并治篇»中ꎬ有心水㊁肝水㊁肺水㊁脾水㊁肾水之论述ꎬ其中肝㊁脾㊁肾三种水病ꎬ皆有腹部胀大ꎬ小便续通之候ꎬ此与«内经»所论鼓胀相当ꎮ隋代巢元方«诸病源候论»载: 水症者ꎬ由经络否涩ꎬ水气停聚ꎬ在于腹内ꎬ大小肠不利所为也ꎮ其病腹内有结块坚强ꎬ在两胁间胀满ꎬ遍
身肿ꎬ所以谓之水症ꎮ 若积引岁月ꎬ人即柴瘦ꎬ腹转大ꎮ 明代医家张景岳云 少年饮酒无节ꎬ多成水臌ꎮ 清初三大名医之一的喻嘉言在«医门法律 胀病论»言 胀病亦不外水裹㊁气结㊁血凝ꎮ 根据历代医家论述和近代认识ꎬ袁今奇教授认为鼓胀的内因多为情志失调ꎬ饮食不节ꎬ劳欲过度所致ꎬ外因系感染湿热邪毒或虫毒引发而成[３]ꎮ认为本病初起肝脾先伤ꎬ肝失疏泄ꎬ脾失健运致使气滞湿阻ꎻ进而湿浊内蕴中焦阻滞气机ꎬ致水热蕴结ꎻ久则气血凝滞ꎬ瘀结水留更甚ꎮ肝脾日虚ꎬ病延及肾ꎬ肾火虚衰而致阳虚水盛ꎻ若阳伤及阴ꎬ则肝肾阴亏ꎬ邪愈盛而正愈虚ꎮ因此本病病机为本虚标实ꎬ虚实夹杂ꎮ临床常见气滞湿阻㊁寒湿困脾㊁湿热蕴结㊁脾肾阳虚及肝肾阴虚等证ꎮ
２㊀治则探幽
对于本病的临床诊治ꎬ袁今奇教授认为应注意起病缓急ꎬ分清寒热虚实ꎬ把握湿热㊁气积㊁血瘀之孰轻孰重ꎬ以分别ꎮ正如«内经»曰: 治病必求于本 急则治其标ꎬ缓则治其本ꎮ 该病初期以标实为主ꎬ治法上以行气㊁活血㊁利水为主ꎬ同时配伍疏肝运脾之法ꎻ若病久以虚为本ꎬ治法上以温补脾肾或补益肝肾为主ꎬ同时配伍行气活血利水之法ꎮ应攻补兼施ꎬ补虚不忘实ꎬ泻实不忘虚ꎮ特别强调在中慎用逐水峻剂ꎬ如大戟㊁芫花㊁甘遂㊁商陆之属ꎬ因鼓胀病多为虚中夹实之证ꎬ虽可或效一时ꎬ但易损伤元气ꎮ对于肝硬化腹水的应缓图为治ꎬ而收其功ꎮ元代名家朱丹溪亦在«格致余论 鼓胀论»中提到 或曰：胀病将终不可与利药耶?予曰：灼知其不因于虚ꎬ受病亦浅ꎬ脾胃尚壮ꎬ积滞不痼ꎬ而又有可下之证ꎬ亦宜略与疏导ꎮ若授张子和浚川散㊁禹功丸为例行速攻之策ꎬ实所不敢ꎮ 另在«丹溪心法 三十九»中言 其肿愈甚ꎬ病邪甚
矣ꎬ真气伤矣ꎮ
３㊀验案赏析
患者陈某某ꎬ男ꎬ５４岁ꎬ新疆石河子某酒厂管理员ꎮ初诊:２００８年３月２６日ꎮ患者有慢性乙型肝炎病史１８年ꎬ长期用抗病毒ꎮ３年前疲倦乏力加重㊁下肢浮肿ꎬ曾在某医院检查诊断为肝硬化腹水ꎬ用保肝㊁利尿㊁抗感染等ꎬ腹水时有减少ꎬ但始终未见消退ꎬ遂慕名来诊ꎮ症见：形痩神疲ꎬ语音低怯ꎬ右胁胀痛ꎬ纳食不馨ꎬ脘腹胀满ꎬ便溏尿黄ꎬ下肢浮肿ꎬ舌淡苔薄腻ꎬ脉象沉细无力ꎮ腹围９２ｃｍꎬ腹水征明显ꎬ双下肢凹陷性水肿ꎮＢ超：肝回声不均呈结节状ꎬ门脉主干内径１.３ｃｍꎬ脾厚４.５ｃｍꎬ腹水最深处９.８ｃｍꎮ实验室检查：白蛋白/球蛋白比值０.８９ꎬ总胆汁酸２７μｍｏｌ/Ｌꎬ白细胞２.９２ˑ１０９/Ｌꎬ血小板７５ˑ１０９/ＬꎬＨＢＶＤＮＡ１.０ˑ１０５ＩＵ/ｍｌꎮ西医诊断：肝硬化腹水ꎮ中医诊断：鼓胀ꎮ中医辨证：肝郁脾虚ꎬ气滞血瘀ꎬ水湿内停ꎮ治以疏肝健脾ꎬ理气化瘀ꎬ利水消肿ꎮ处方：黄芪㊁茅根各３０ｇꎬ茯苓㊁木瓜㊁大腹皮㊁猪苓㊁炙鳖甲㊁丹参㊁泽兰各１５ｇꎬ炒白术㊁炒厚朴㊁香附㊁车前子(包煎)各１２ｇꎬ木香㊁草果㊁炮姜㊁柴胡各１０ｇꎬ蝼蛄６ｇꎮ１４剂ꎬ每日１剂ꎬ水煎取汁３００ｍｌꎬ分２次口服ꎮ二诊:２００８年４月１０日ꎮ服药２周后ꎬ诸症减轻ꎬ饮食有增ꎬ尿量增多ꎬ下肢浮肿锐减ꎬ腹围由９２ｃｍ减至８８ｃｍꎬ脉舌如故ꎮ原方去茅根３０ｇꎬ加黄芪至６０ｇꎮ嘱投２０剂ꎬ服法如前ꎮ三诊:２００８年５月３日ꎮ患者服药月余ꎬ近来每日尿量１５００~２０００ｍｌꎬ大腹水肿明显减轻ꎬ纳可ꎬ寐安ꎬ舌质转润㊁苔薄微腻ꎬ脉仍沉细ꎬ治守原法进步ꎮ处方：黄芪６０ｇꎬ茯苓㊁丹参㊁
鳖甲㊁鸡内金㊁当归㊁泽兰㊁枸杞㊁木瓜各１５ｇꎬ炒白术㊁莪术㊁僵蚕㊁车前子(包煎)各１２ｇꎬ木香㊁柴胡㊁淫羊藿各１０ｇꎬ生牡蛎３０ｇꎬ蝼蛄６ｇꎮ３０剂ꎬ每日１剂ꎬ水煎服ꎮ
四诊:２００８年６月１０日ꎮ患者服药至今ꎬ病情逐渐好转ꎬ精神转好ꎬ体力有增ꎬ腹围下降８ｃｍꎬ体重减轻３.５ｋｇꎬ纳食正常ꎬ脘腹不胀ꎬ每日尿量约２０００ｍｌꎮ原方去蝼蛄㊁车前子ꎬ并随症加减ꎮ嘱２剂服３ｄꎬ继续２个月ꎮ
五诊:２００８年８月１５日ꎮ复查肝功能示转氨酶正常ꎬ总胆汁酸１２.５μｍｏｌ/Ｌꎬ白蛋白４０.８ｇ/Ｌꎬ球蛋白３６.５ｇ/Ｌꎬ白蛋白球蛋白比值为１.１２ꎬ肝功能明显恢复ꎮ治以益气养血ꎬ疏肝理气ꎬ健脾化湿ꎬ软坚散结ꎮ处方：黄芪６０ｇꎬ党参㊁薏苡仁㊁生牡蛎各３０ｇꎬ当归㊁阿胶(烊冲)㊁郁金㊁冬瓜皮㊁茯苓㊁炙鳖甲㊁丹参㊁泽兰㊁赤芍药㊁鸡内金各１５ｇꎬ柴胡㊁香附㊁草果各１０ｇꎬ白术１２ｇꎬ水煎服ꎬ每剂服２ｄꎮ
六诊:２００８年１２月２０日ꎮ患者坚持服用上方约４个月ꎬ病情恢复良好ꎮ复查Ｂ超：肝实质回声欠均匀ꎬ呈弥漫性增粗ꎬ门静脉主干内径约１.２ｃｍꎬ脾厚４.０ｃｍꎬ未见腹水ꎮ实验室检查：转氨酶正常ꎻ白蛋白４２.６ｇ/Ｌꎬ球蛋白３０.５ｇ/Ｌꎬ白蛋白球蛋白比值为１.４ꎮ白细胞３.６ˑ１０９/Ｌꎬ红细胞４.５ˑ１０１２/Ｌꎬ血小板计数１２５ˑ１０９/ＬꎮＨＢＶＤＮＡ１.０ˑ１０３ＩＵ/ｍｌꎮ
４㊀大师心法
４.１㊀补气活血㊀从袁老调治本验案脉证可知ꎬ患者为久病之慢性乙型肝炎ꎬ肝病传脾ꎬ伤及脾气ꎬ气滞血瘀ꎬ水湿内停所致ꎬ故以疏肝理气㊁健脾利水㊁益气养血㊁软坚散结诸法ꎮ气虚则无力推动血液运行ꎬ血虚而血运缓慢ꎬ故袁老用黄芪㊁丹参㊁泽
兰㊁赤芍补气活血ꎮ重用黄芪ꎬ因其为补中益气要药ꎮ若脾虚水湿失运ꎬ以致浮肿尿少者ꎬ本品既能补脾益气ꎬ又能利尿消肿ꎬ标本兼治ꎬ常与白术㊁茯苓等利水消肿之品配伍ꎮ同时又能补气生血ꎬ治血虚证亦常与补血药配伍ꎬ如«兰室秘藏»中当归补血汤以之与当归同用ꎮ对脾虚不能统血所致失血证ꎬ本品尚可补气以摄血ꎬ如«济生方»中的归脾汤ꎬ常与人参㊁白术等品同用ꎮ丹参善能通行血脉ꎬ祛瘀止痛ꎬ广泛应用于各种瘀血病证ꎮ如治癥瘕积聚ꎬ可配伍三棱㊁莪术㊁鳖甲等药用ꎮ«本经»: 主心腹邪气ꎬ肠鸣幽幽如走水ꎬ寒热积聚ꎻ破症除瘕ꎬ止烦满ꎬ益气ꎮ 泽兰既能活血祛瘀ꎬ又能利水消肿ꎬ对瘀血阻滞㊁水瘀互结之水肿尤为适宜ꎮ«随身备急方»中以本品与防己等份为末ꎬ醋汤调服ꎬ产后水肿ꎮ治腹水身肿ꎬ配伍白术㊁茯苓㊁防己㊁车前子等ꎮ«本草经疏»: 泽兰ꎬ苦能泄热ꎬ甘能和血 身面四肢浮肿ꎬ骨节中水气ꎮ 赤芍苦寒入肝经血分ꎬ有活血散瘀止痛之功ꎬ治肝郁血滞之胁痛ꎬ可配柴胡㊁牡丹皮等药用ꎬ如«博济方»中赤芍药散ꎮ
４.２㊀软坚散结㊀详察该案ꎬ患者病程久ꎬ久则瘀血阻滞ꎬ导致癥瘕ꎮ袁老方中调配牡蛎㊁莪术㊁鳖甲㊁僵蚕软坚散结ꎮ牡蛎味咸ꎬ软坚散结ꎬ用治痰火郁结之痰核㊁瘰疬㊁瘿瘤等ꎬ如«医学心悟»中的消瘰丸常与浙贝母㊁玄参等配伍ꎻ用治气滞血瘀的癥瘕积聚ꎬ常与鳖甲㊁丹参㊁莪术等同用ꎮ鳖甲长于软坚散结ꎬ适用于肝脾肿大等癥瘕积聚ꎮ莪术苦泄辛散温通ꎬ既入血分ꎬ又入气分ꎬ能破血散瘀ꎬ消癥化积ꎬ行气止痛
ꎬ适用于气滞血瘀㊁食积日久而成的癥瘕积聚以及气滞㊁血瘀㊁食停㊁寒凝所致的诸般痛证ꎬ常与三棱相须为用ꎮ治癥瘕痞块ꎬ如«寿世保元»中莪术散ꎬ常与三棱㊁当归㊁香附等同用ꎬ治体虚而瘀血久留不去ꎬ配伍黄芪㊁党参等以消补兼施ꎮ僵蚕既能软坚散结ꎬ又兼可化痰ꎬ故可用治痰核㊁瘰疬ꎬ可单用为末ꎬ或与浙贝母㊁夏枯草㊁连翘等化痰散结药同用ꎮ
４.３㊀疏肝理气㊀脾为后天之本ꎬ气血生化之源ꎬ脾失健运则气血生化不足ꎮ因此袁老在方中配伍使用柴胡㊁香附㊁郁金㊁白术四药疏肝健脾ꎮ柴胡辛行苦泄ꎬ性善条达肝气ꎬ疏肝解郁ꎮ«景岳全书»中的柴胡疏肝散肝失疏泄ꎬ气机郁阻所致的胸胁时常与香附㊁川芎㊁白芍同用ꎮ香附疏肝解郁ꎬ调经止痛ꎬ理气调中ꎮ主入肝经气分ꎬ芳香辛行ꎬ善散肝气之郁结ꎬ味苦疏泄以平肝气之横逆ꎬ故为疏肝解郁ꎬ行气止痛之要药ꎮ郁金辛能行能散ꎬ既能活血ꎬ又能行气ꎬ故治气血瘀滞之痛证ꎮ«医宗金鉴»里颠倒木金散常与木香配伍ꎬ气郁倍木香ꎬ血瘀倍郁金ꎻ若治癥瘕痞块ꎬ可配鳖甲㊁莪术㊁丹参㊁青皮等ꎮ白术以健脾㊁燥湿为主要作用ꎬ既长于补气以复脾之健运ꎬ又能燥湿㊁利尿以除湿邪ꎮ对脾虚水肿ꎬ又可与茯苓㊁桂枝等药同用ꎮ乙型肝炎病毒多为湿热疫毒[３]ꎬ感染之后ꎬ阻遏气机ꎬ肝气郁结ꎬ病久入络ꎬ故用木香㊁木瓜㊁草果㊁厚朴理气宽中ꎮ木香善通行脾胃之滞气ꎬ既为行气止痛之要药ꎬ又为健脾消食之佳品ꎮ«时方歌括»香砂六君子汤㊁«证治准绳»健脾丸中木香常配伍党参㊁白术㊁陈皮治脾虚气滞ꎬ脘腹胀满ꎬ食少便溏ꎮ木瓜为脚气水肿常用药ꎬ元代王好古云 去湿和胃ꎬ滋脾益肺ꎮ治腹胀善噫ꎬ心下烦痞ꎮ 草果多用于寒湿偏盛之脘腹冷痛ꎬ呕吐泄泻ꎬ舌苔浊腻ꎮ厚朴燥湿消痰ꎬ下气除满ꎬ食积气滞ꎬ腹胀便秘ꎮ
４.４㊀利水消肿㊀由于本病乃本虚标实ꎬ虚实夹杂之证ꎬ病在肝ꎬ重在水ꎬ消除腹中水肿乃是首要任务ꎮ故袁老在五次诊疗用药中多次使用猪苓㊁茅根㊁车前子㊁冬瓜皮㊁薏苡仁㊁蝼蛄㊁茯苓以利水消肿ꎮ猪苓利水作用较强ꎬ用于水湿停滞的各种水肿ꎬ单味应用即可取效ꎬ水湿内停所致之水肿㊁小便不利ꎬ常与泽泻㊁茯苓㊁白术等同用ꎬ如«明医指掌»中的四苓散ꎮ白茅根有清热利尿㊁利水消肿㊁利湿退黄之效ꎮ«医学衷中参西录»治水肿㊁小便不利ꎬ单用本品煎服ꎮ车前子善通利水道ꎬ清膀胱热结ꎬ对水湿停滞之水肿㊁小便不利ꎬ可与猪苓㊁茯苓㊁泽泻同用ꎮ冬瓜皮药性平和ꎬ善于利水消肿ꎬ用于治水肿ꎮ薏苡仁既利水消肿ꎬ又健脾补中ꎬ常用于脾虚湿盛之水肿腹胀ꎬ小便不利ꎬ多与茯苓㊁白术㊁黄芪等药同用ꎮ蝼蛄善下行ꎬ具有较强的利水消肿作用ꎬ并有通利大便之功ꎬ多用于头面浮肿ꎬ大腹水肿ꎬ小便不利之实证ꎮ茯苓甘则能补ꎬ淡则能渗ꎬ药性平和ꎬ既可祛邪ꎬ又可扶正ꎬ利水而不伤正气ꎬ实为利水消肿之要药ꎮ可用治寒热虚实各种水肿ꎬ水湿内停所致之水肿㊁小便不利ꎬ常与泽泻㊁猪苓㊁白术㊁桂枝等同用ꎬ如«伤寒论»五苓散ꎻ治脾肾阳虚水肿ꎬ可与附子㊁生姜同用ꎬ如«伤寒论»真武汤ꎻ用于水热互结ꎬ阴虚小便不利水肿ꎬ与滑石㊁阿胶㊁泽泻合用ꎬ如«伤寒论»猪苓汤ꎮ４.５㊀养血益肾㊀袁老考虑到鼓胀病多为虚中夹实之证ꎬ利水消肿后或伤元气ꎬ适当在患者连续用药１个多月后ꎬ分别用当归㊁党参㊁阿胶㊁枸杞㊁淫羊藿养血益肾ꎮ当归甘温质润ꎬ长于补血ꎬ为补血之圣药ꎮ若气血两虚ꎬ常配黄芪㊁人参补气生血ꎬ如«兰室秘藏»中的当归补血汤㊁«温疫论»中的人参养荣汤ꎻ若血虚萎黄㊁心悸失眠ꎬ常与熟地黄㊁白芍㊁川芎配伍ꎬ如«和剂局方»中四物汤ꎮ党参用于面苍白或萎黄㊁乏力㊁头晕㊁心悸等症的气血两虚证ꎬ常配伍黄芪㊁白术㊁当归㊁熟地等品ꎬ以增强其补气补血效果ꎮ阿胶为补血要药ꎬ多用治血虚诸证ꎮ枸杞子能滋肝肾
之阴ꎬ为平补肾精肝血之品ꎬ可单用ꎬ或与补肝肾ꎬ益精补血之品配伍ꎮ淫羊藿长于补肾壮阳ꎬ单用有效ꎬ亦可与其他补肾壮阳药同用ꎮ
综上所述ꎬ本案在９个月的中未用抗病毒西药ꎬ患者病毒载量明显下降ꎬ几近正常ꎮ袁老调治此证ꎬ辨证诊察入微ꎬ不拘一法ꎬ用药结构缜密ꎬ配伍搭配巧妙ꎬ标本兼顾ꎬ稳打稳扎ꎬ步步为营ꎬ故疗效卓著ꎬ堪称匠心独具ꎮ
参考文献
[１]张婷婷ꎬ吕文良.肝硬化腹水的中医病机浅析[Ｊ].环球中医药ꎬ２０１３ꎬ６(４):２６０－２６２.
[２]周仲瑛.中医内科学[Ｍ].北京：中国中医药出版社ꎬ２００７:２８０. [３]袁今奇.袁今奇医文集[Ｍ].北京：中医古籍出版社ꎬ２０１８:１３８－１４４.
引证本文㊀周晓ꎬ黄育华.国医名师袁今奇教授肝硬化腹水验案赏析[Ｊ].中西医结合肝病杂志ꎬ２０２１ꎬ３１(１):７８－８０.
(收稿日期:２０２０－０７－１２㊀编辑：程㊀欣)
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议