109.《中国消化道微生态调节剂临床应用共识（2020版）》要点 含肠道有益原籍菌（如双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌等）制得的微生态制剂的使用，可促使肠道内乳酸等代谢产物的产生，抑制致病菌的生长定植，提供维持肠道正常微生态平衡的厌氧条件，从而减少细菌移位及内毒素的生成。对肝硬化肠源性内毒血症患者，推荐使用含双歧杆菌、乳杆菌及肠球菌等制剂作为辅助。此外，乳果糖可促进双歧杆菌和乳杆菌增殖，改善肠道营养环境，降低炎症因子，改善肝功能。 3.2
微生态制剂在肝硬化自发性腹膜炎中的应用
肠道细菌移位在自发性细菌性腹膜炎中起重要作用，大肠埃希菌等革兰阴性肠道杆菌大量增殖，并且上移定植，成为优势菌，释放内毒素；这些致病菌直接通过肠道、血液或淋巴系统形成感染。含有地衣芽胞杆菌的微生态制剂一方面通过消耗氧气制造厌氧环境，促进双歧杆菌、乳杆菌等肠道有益厌氧菌的生长，减少肠道毒素的吸收，同时促进免疫器官、组织的成熟，提高机体体液免疫和细胞免疫水平。此外，这种微生态制剂还可促进机体对营养物质的
吸收，降低血氨，改善肝功能。对肝硬化自发性腹膜炎患者，推荐使用地衣芽胞杆菌、双歧杆菌、乳杆菌等作为辅助。
3.3
微生态制剂在肝硬化肝性脑病中的应用
以酪酸菌为主要成分的微生态制剂能促进双歧杆菌和乳杆菌的增殖，抑制腐败菌的生长，通过减少氨类和吲哚物质的产生降低血氨和假性神经递质水平，改善肝性脑病患者症状；此外，酪酸菌的代谢产物酪酸还可修复肠上皮细胞。对肝硬化肝性脑病患者，推荐使用酪杆菌、双歧杆菌、乳
杆菌等作为辅助。此外，乳果糖和水苏糖可促进双歧杆菌和乳杆菌成倍生长，减少吲哚等胺类物质，降低血氨水平，明显改善肝性脑病的临床症状。
4 肝衰竭肝移植
肝衰竭是最严重的肝病类型。调节肠道微生态，改善肠道微生态失衡，改善内毒素血症，
有望在预防及延缓慢加急性肝衰竭的疾病进展中起辅助作用，以期降低慢加急性肝衰竭的病死率。肝移植前后应用微生态制剂对减少肝移植后如感染等并发症有益，对减少移植后排异，促进恢复有明显的益处。
5 抗生素相关腹泻
抗生素相关性腹泻（AAD）是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻，其实是抗生素导致微生态失衡所致腹泻。
总的来说，荟萃分析和临床试验均表明益生菌能有效减低AAD发病率，推荐使用益生菌AAD。
6 肠易激综合征
肠易激综合征（IBS）是一组以腹部不适或腹痛伴有排便习惯改变为特征的功能性肠病，其发病机制复杂，可能与内脏感觉过敏、胃肠道动力异常、肠道菌失调、小肠细菌过度生长、肠道感染、食物不耐受、免疫异常、社会心理因素以及脑－肠轴异常等有关。
根据国内外相关报道，益生菌IBS整体有效，但个别报道认为疗效不确定。根据《2011年WGO益生菌和益生元全球指南》，益生菌IBS可以缓解腹胀、胃肠胀气，一些菌株还可以缓解疼痛，并可获得整体缓解。所以根据患者的病情，选取针对性的益生菌制剂就显得尤为重要。根据国内外的研究报道，尽量选取乳杆菌、双歧杆菌等人体原籍菌较为安全有效，并且根据患者病情适当调整剂量，才能达到缓解IBS的目的。总之，益生菌可作为IBS的辅助手段，但作为主要药物加以推荐还需要更充实的临床依据。
7 炎症性肠病
炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。国内研究表明枯草杆菌屎肠球菌二联活菌、双歧三联活菌等也有确切疗效。粪菌移植是恢复肠道菌的方法，对于炎症性肠病具有良好的应用前景。目前推荐使用益生菌制剂作为辅助，CD的有效性则尚未定论。
8 结直肠癌
结直肠癌（CRC）又名大肠癌，是大肠黏膜上皮恶性肿瘤，其发生与遗传和环境因素密切
相关。多项临床研究表明，对放化疗或围手术期患者口服双歧杆菌、鼠李糖乳杆菌、植物乳杆菌、嗜酸乳杆菌等益生菌，能有效保护结肠癌术后肠屏障功能和降低术后感染性并发症发生率，并且口服益生菌还能够起到降低大肠癌发病风险的作用。
9 微生态失衡的综合防治
肠道微生态失衡的防治原则主要包括：（1）积极原发病，纠正可能的诱发因素，并减少使用、慎用引起肠道微生态失衡的药物（制酸剂、免疫抑制剂、抗生素等），同时关注引起微生态失衡的情况，处理好放化疗、各种创伤、围手术期的工作，防止肠道微生态失衡的发生。（2）调整机体的免疫功能和营养不良状态。对不能进食患者，肠道内营养，鼻饲以保持肠道微生态平衡十分重要，尽可能减少肠外营养，使用肠内营养对维持肠道微生态平衡起重要作用。（3）合理应用微生态调节剂，可以单独应用活菌制剂（推荐数种活菌联合应用）或益生元制剂，也可活菌制剂＋益生元制剂联合应用。此外，近些年开展的粪菌移植，以及我们传统的中医药在微生态失衡的防治方面，也有许多积极作用。
10 肠内营养在肠道微生态失衡中的应用
10.1 胃肠道黏膜微生态屏障功能障碍及衰竭的诊断要点
胃肠道功能障碍及衰竭的诊断在危重症中至关重要。诊断要点如下：
（1）胃肠道黏膜屏障功能障碍的诊断要点：①进行性腹部胀气，肠鸣音减弱，不能耐受饮料和食物的体征超过5d；②胃肠蠕动消失；③出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀；④应激性溃疡，无结石性胆囊炎等。
（2）胃肠道黏膜屏障功能衰竭的诊断要点：①有引起胃肠道功能衰竭的前提，如重症感染，休克、黄疸、烧伤、脑血管意外，大手术后，以及有肺、心、脑、肾、肝等器官功能衰竭的患者，出现上消化道出血，应高度警惕胃肠道功能衰竭的发生；②疑有应激性出血，24ｈ内失血超过800ml；③经内窥镜检查确定胃黏膜有糜烂、溃疡、出血；④胃肠道本身的疾病和一些全身性疾病也可引起胃肠道功能衰竭，如胃肠道炎症、急性出血坏死性胰腺炎、高位肠瘘、短肠、中枢神经系统疾病、严重创伤、某些药物因素等。
（3）胃肠道黏膜屏障功能障碍和衰竭，需要有以下至少一种病理与生理的改变：①肠道微生态失衡：革兰阴性大肠埃希菌菌扩增即异常增殖，粪便细菌/优势菌培养、粪便球/杆菌
比例检查、肠道菌宏基因组测序（菌多态性检测）、特定菌的定量分析、特定菌的PCR（ER1C2PCR）指纹图动态监测等可提供诊断依据，并可作为效果监测指标；②宿主自身的防卫功能发生障碍：血sIgA表达水平和粪便sIgA含量检测可某种程度上反映肠道黏膜免疫功能；③黏膜屏障结构与功能发生改变：动态监测血液Ｄ
乳酸含量、二胺氧化酶（DAO）活性、细菌内毒素水平、尿乳果糖和甘露醇比值（L/M）等生物标志物，可为肠道通透性监测提供诊断和依据，以此来评价肠道屏障通透性、肠黏膜损伤、细菌移位及其程度，指导临床进行合理的肠道屏障功能的修复和肠道复苏。
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