儿童生长发育调查表
儿童姓名： 性别： 填写日期： 出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 月 胎次：第胎 之前曾流产 次 排行
就读学校： （小学、幼儿园） 年 班
父亲姓名： 父亲年龄： 岁
父亲文化程度： 口 口 口 口
（0）文盲或半文盲；（1）小学；（2）初中；（3）高中或中专；（4）大专、大学以上。
父亲职业： 电话：
母亲姓名： 母亲年龄： 岁
母亲文化程度：
（0）文盲或半文盲；（1）小学；（2）初中；（3）高中或中专；（4）大专、大学以上。
母亲职业： 电话：
母亲怀这个小孩的患病？（0）无；（1）有（注明第几个月，患何种病） 口 口 口 口
母亲怀这个小孩时除维生素外有无长期服药？
（0）无；（1）有（请注明什么药） 口 口
1、阴道出血： （0）无 （1）有（请说明何时？多久？） 口 口
2、下腹痛： （0）无 （1）有（请说明何时？多久？） 口 口
3、严重呕吐： （0）无 （1）有（请说明何时？多久？） 口 口
4、打过保胎针：（0）无 （1）有（在第 月，为什么？） 口 口
药名 ；打过 针
5、母亲怀这个小孩的合并症：（0）无 （1）孕前子痫症（如高压、水吐、尿蛋白） （2）子痫症
（3）骨盆狭窄 （4）其他（请注明） 口 口 口 口 口 口
6、部位（0）头部 （1）经转位后为头位 （2）臀位 （3）横位 （4）其他 口 口 口 口 口
怀孕期：（0）足月生产 （1）早产，早 周 （2）过期生产，晚 周 口 口 口
生产过程：（0）顺产 （1）难产（产程过长或其他合并症） 口 口
生产方式：（0）自然生产 （1）胎吸 （2）产钳助产 （3）剖腹产 （4）无痛分娩
（5）其他（请注明） 口 口 口 口 口 口
婴儿刚出生时的情况：（0）马上哭（1）轻拍后哭（2）轻度、短暂的缺氧或呼吸困难或发紫（3）严重缺氧须急救（4）有先天生理缺陷 口 口 口 口 口
婴儿出生时体重： 克
有没有在保温箱： （0）无 （1）有共放 天 口 口 有没有发生新生儿黄疸：（0）无或很轻或短暂（持续5天以下）（1）轻度黄疸（持续6天以上）
（2）中度疸，需照日光灯（3）严重黄疸，医生说需换血或换了血 口 口 口 口
出生后至今是否曾患过下列疾病？
1．脑炎： （0）无（1）有，在 岁 有时 口 口
2．脑膜炎：（0）无（1）有，在 岁 有时 口 口
3．发高烧（体温39摄氏度以上）：
（0）无（1）有，有 次，最高烧到 度，最长持续 天 口 口
4．头部受伤：（0）无（1）有，在 岁 有时 口 口
5．脑性麻痹：（0）无（1）有，在 岁 有时 口 口
6．铅中毒： （0）无（1）有，在 岁 有时 口 口
7．惊厥（抽筋）：（0）无（1）有，第一次发作在 岁 有时 口 口
周岁前的活动情形（依您的判断和一般婴儿相比）：
（0）非常安静 （1）安静 （2）一般 （3）不安静 （4）非常不安静 口 口 口 口 口
独坐：（0）早 （1）同一般小儿（6~8月） （2）迟 口 口 口
爬： （0）会爬 （1）怕危险没让他爬过 （2）没经过爬就走了 口 口 口
走路：（0）早 （1）同一般小儿（1岁~1.5岁）（2）迟 口 口 口
说话：（0）早 （1）同一般小儿（1.5岁~2岁）（2）迟 口 口 口
出牙时间：（0）早 （1）一般（6~10月） （2）迟 口 口 口
不尿床： （0）早 （1）一般（2~3岁） （2）迟 口 口 口
你的小孩有没有下列问题（与其他同年龄，性别小孩相比）
（0）注意力短暂（1）写字颠倒（2）动作协调不好（如扣扣子，系鞋带等，做的不灵活）
（3）记忆力较差（4）语言发展迟缓 口 口 口 口 口
你亲戚家中的小孩（如：表兄、弟、、妹）有没有比较好动的？
（0）无 （1）有，是谁？ 口 口
8．当小孩子有时出现吃饭不正常的现象时，作为父母你会：
（0）强迫孩子吃饭 （1）哄孩子吃饭 （2）观察一下原因再做决定 （3）其他方式
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