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(收稿日期:2020-04-12修回日期：2020-11-17)
*
陈龙豪综述，陆延#审校
龙摄天下摄影团(广西中医药大学骨伤学院，广西南宁530001)
［摘要］腰椎间盘突.出症(LDH)是骨科多发性｛病，7疗方法较多。针刀LDH具有独特的优势，是目前该病最常用的方法之一，且发展迅速&该文综述了针刀7疗LDH8床研究、预后评价和发展概况等方面&
［关键词］腰椎间盘笑出症；针刀；中西医结合；疗效；综述
DOI：10.3969/j.issn.1009-5519.202102.017中图法分类号:R816.8
文章编号:1009-5519(2021)02-0240-05文献标识码:A
腰椎间盘突出症(LDH)是一种临床常见的以腰腿疼痛为主要症状的多发性疾病。该病病程长、绵延不愈，且逐渐趋于年轻化，对患者的日常生活和工作造成了很大影响。临床包括手术和非手术(保守)手术风险大，费用昂贵，远期疗效不佳，并发症多，多数患者不接受；保守包括药物、推拿、穴位注射、针灸、针刀等其中针刀融入了中医、西医的优点，疗效佳，损伤小，安全性高，为多数患者接受"-
临床上许多腰部病变如腰椎间盘突出、骨质增生、棘间韧带损伤、腰肌劳损等非常常见，一旦发病容易反复，究其原因，由腰部的生理结构和长期不适当的行为活动所导致4*人们长期积累性的损伤会不断造成软组织的炎性反应，进而形成组织纤维化，最终导致粘连、瘢痕、挛缩影响腰部的正常活动，腰部内在平衡失调，表现为以腰腿疼痛为主的症状，给患者的生活带来了极大的困扰20世纪70年代，朱汉章创立了小针刀疗法，针刀闭合性松解术是针刀疗法软组织疼痛的主要方法，在诊断明确的基础上，运用针刀剥离、松解软组织的粘连、挛缩病变，解除这些引起动态失衡的因素，恢复软组织的动态平衡和生物力学的平衡也有学者认为针刀疗法是采用中西医结合，即同时具有针和刀的功能，针能疏通经络、
"基金项目：广西中医药大学研究生教育创新计划资助项目(YCBSY2020004；YCSY2020009)* #通信作者«E-mail：609731367@qq *
调节阴阳，刀能切开病变组织，两者结合通过恢复动态平衡、改善局部循环达到疾病的目的，现已广泛运用于肌肉软组织疼痛疾病的，尤其是对于LDH的疗效确切⑴*
2针刀疗法临床研究
2.1针刀前期准备LDH的针刀型号选择较多*段莲花8对于针刀道具的选择做过统计，汉章牌I型3号针刀用得最多，占45.45%；其次是汉章牌I型4号针刀，占32.73%；平刃针刀、圆刃针刀各占8%左
右；舒针和华佗牌3号针刀使用率不到2%*患者的体位选择是重要的准备工作，甚至决定手术是否顺利进行
*据统计，大部分医生选择俯卧位约占统计人数的95.24%，侧卧屈膝屈競位和据患者体征而定均占2.38%*
2.2针刀疗法松解部位选择方法针刀LDH 主要是通过松解分离粘连纤维化的软组织，使局部恢复血液流通，新组织再生，促进血液循环，在中医中就是达到“去苑陈莖，通则不痛”的效果
*检索近10年文献发现，松解部位有50多种，其中横突及横突间组织、棘突周围、棘间韧带、压痛点等部位相关文献较多9，但其中也不乏对运用中西医结合的方法去选择部位的研究*许振南,10-认为，LDH要从整体观念出发，定位选择要灵活，不应该局限于西医的解剖定位，所谓“经络所至，主治所及”，中医的经络循行也可以考虑*路飞等运用针刀疗法松解腰椎管外软组织，主要选择腰3横突和腰4/5椎间孔外口部位，视情况选择其他部位，7次为1个疗程，每次间隔3"5d，患者96例，治愈84例，好转10例，无效2例，总有效率为97.9%。杨米雄用针刀缓解腰腿痛从3个方面着手，一是针刀可以通过纠正腰椎后关节和腰神经后支的病理改变以解除腰腿疼痛，尤其是腰痛；二是针刀可以松解腰椎间孔外口纤维隔及神经根纤维束的附着部解除神经根的紧张度；三是针刀可以松解继发性神经根卡压点来缓解疼痛，作者以该方式入手300多例LDH患者并取得了良好疗效*龚重九等，采用“回”字
形针刀松解相应椎体间黄韧带，每周1次，3次为1个疗程，21例患者，显效15例，有效5例，无效1例，总有率为95.24%，疗效良好
*但是，针刀疗法是建立在解剖学基础上的
闭合性手术，用针刀松解黄韧带操作难度较高，黄韧带与椎管内神经相邻，在盲视下进行松解风险性较高，作者认为应严格遵守操作流程，精准熟悉人体解剖结构*唐峰等［14］在影像学辅助的基础上去做松解术，使得定点定位更加精确，对患者的疗效起到积极作用
*吴飞等,15-运用针刀经筋“解结”疗法，分为“摸结”和“解结”2个过程，摸解即壮医经筋摸结法，运用五指指腹或肘尖对经筋循行路线作不同程度的手法检查，触摸到结节状、颗粒状、条索状、大小深浅不一，触压疼痛异常敏感为特征的筋结，然后用针刀对“筋结”进行松解分离
*吴飞的经筋“解结”疗法，患者'周1次3次为1个疗程，患者62例，痊愈30例，好转19例，总有效率为95.2%，可以有效地缓解LDH患者的腰腿疼痛，改善腰椎功能
*潘春林,16-采用针刀经筋疗法进行临床研究，每次选用'组穴位进行松解，隔天1次，4次为1个疗程，总共选取四组穴位行针刀经筋松解术，896例，治愈804例，治愈率达89.73%*
2.3单纯针刀疗法LDH孙琦等抽取466例患有LDH的患者，进行随机对照试验，组使用单纯针
刀，对照组使用针灸推拿，研究结果表明，针刀疗法有效率达95.56%，对照组总有效率为76.14%，说明组的单纯针刀疗效明显优于针灸推拿疗效（P<0.001）*穆敬平等［18］为了研究单纯针刀疗法的疗效，同样采取随机对照分组的方法，照是采椎，结是总
率为87.50%，对照组总有效率为75.00%，组疗效优于对照组$<0.05），表明单纯小针刀疗法疗效明确，具有优越性*宋贺卫,19-在研究针刀LDH 效果上采用穴位注射作为对照，结果显示针刀组总有效率为91.7%，穴位注射组总有效率则为66.7%，随访3个月，对照组日本骨科协会评估（JOA）评分明显低于组（P<0.05），该研究表明针刀LDH效果明显，缓解疼痛，预后良好*
2.4针刀配合其他疗法LDH作者检索近10年针刀LDH的相关文献，发现发表于期刊上关于针刀联合疗法类的报道较多，近年来运用针刀为主联合其他方法LDH是一种临床常态，不同疗法之间相互扬长避短，有利于减少并发症，提高效果
*黄叶等,0-对已发表的关于针刀LDH 的相关文献作了meta分析，经研究表明单纯针刀疗法疗效优于手法、牵引、针灸等，且针刀联合疗法疗效更为显著*
2.4.1针刀联合推拿手法、牵弓I、针刺尚仲新等曲〕探讨针刀联合推拿手法对LDH患者炎性因子和效果的影响，试验得出腰椎功能和疼痛症状评分：联合疗法的JOA评分明显高于单纯针刀疗法，联合疗法的Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）、视觉模拟评分法（VAS）评分明显低于单纯针刀疗法；
经联合疗法的患者的血清中炎性因子明显低于单纯针刀疗法
*该研究得出结论是在临床上LDH患者应先进行手法推拿并斜板复位腰椎关节，再施针刀松解术有助于改善腰椎活动度和功能，缓解腰腿疼痛和
炎性反应程度，但其反应机制有待于进一步探究*韦坚等通过长期的临床实践认为，LDH非手术前注重前瞻性分析是很有必要的，手法牵引能改变椎间盘和神经根关系，但要取决于髓核的弹性条件，增生狭窄型、退变固定型不但手法效果差，甚至还会损伤神经根。判断髓核弹性方法是在轴位牵引后对比患肢直腿抬高试验是否改善，改善明显则是髓核弹性较好*针刀配合牵弓I、针刺的诊疗方案在临床运用中较为广泛*尹军勤采用小针刀联合牵引、针刺的方案进行临床研究，设置组采取骨盆牵弓I，循经、局部、远近、前后取穴针刺，并结合针刀疗法。对照组采取牵引和针刺，牵引针刺方法同组。数据显示：对照组总有效率为8&5%，组总有效率为97.4%，组疗效明显高于对照组，差异有统计学意义（P<001）*此研究表明针刀结合牵弓I、针刺LDH比传统方法效果更好，很大程度上降低了并发症发生率*
2.4.2针刀联合中药LDH在中医中又称为腰痛、痹症,4*《素问•脉要精微论》指出“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明了肾虚腰痛
*肌肉、筋骨、关节疼痛为该病主要特征，肾主骨，肝主筋，肝肾虚损往往是该病发病的内在因素，正
气亏虚，腸理空疏，营卫不固，为感邪创造了条件，所以临床常见虚实夹杂证候。临床用药可遵循活血化瘀、补益肝肾、祛风湿、止痹痛原则LDH C Z5］*在临床中最常用的就是独活寄生汤，现已有多项研究表明，小针刀结合独活寄生汤LDH具有独特的疗效［26］*刘照富等在探讨中药配合针刀对LDH患者疼痛缓解及生活质量的影响中，经过长期临床实践观察提出在针刀LDH的基础上，予以独活寄生汤配合能够有效缓解疼痛症状，此联合疗法可以减轻炎性因子对神经的刺激，并改善经络受阻，从而达到缓解疼痛的目的*独活寄生汤出自《备急千金要方》，由独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦苏、茯苓、肉桂心、防风、川莒、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等药物组成，方中重用独活为君，除伏风，治久痹，祛筋骨间的风寒湿邪
*细辛、防风、秦苏、桂心相伍共祛风寒湿邪
*桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，当归、川莒、地黄、白芍养血和血，川莒、牛膝尚能活血，人参、茯苓、甘草健脾益气，白芍、甘草合用柔肝缓急、止痛，诸药合用可祛风、活血、补肝肾、益气血、祛邪不伤正、扶正不留邪*刘照富等用独活寄生汤辅助针刀疗法LDH，设计对照试验45例患者并回访观察，好转31例，治愈12例，无效2例，总有效率达95.56%*此外，孙华荣等使用独活寄生汤结合针刀寒湿痹阻型LDH患者，仅仅两周时间就取得显著效果，几个月后回访患者病情稳定，未见复发*章良［29］在观察独活寄生汤配合针刀LDH临床疗效研究中，设置对照组给予布洛芬缓释胶囊口服，并静脉滴注地塞米松，组采用独活寄生汤配合针刀针刺，疗程均为2周，
结果显示组治愈率为70.0%，有效率为93.3%，而对照组总有效率仅为615%，可见此联合疗法效果显著，适合临床推广应用
*梁冬波等,0-则是采用针刀联合中药熏洗LDH，116例患者，治愈81例，好转34例，1例无效，总有效率达99.13%*其原理是利用中药、湿度、热度的共同作用，将药物的有效成分经皮肤有效吸收，局部可以保存高浓度药物，进而扩张血管，改善循环，疏通经络，且大大降低毒性作用*针刀联合中药熏洗疗法具有安全性、持久性，操作方便*
2.4.3针刀联合侧隐窝阻滞松解术针刀联合侧隐窝阻滞松解术LDH也具有良好的疗效，能明显改善腰腿疼痛
*杜鹏斌等™研究发现，侧隐窝阻滞联
合针刀松解LDH疗效较好，患者因其后纵韧带较为薄弱，导致LDH的位置主要在侧隐窝
*椎间盘
突出物压迫神经根，炎性物质刺激神经根，导致腰腿疼痛
*解除压迫和炎症，同时松解神经根粘连是主要矛盾所在，经侧隐窝用药充分发挥消炎、消肿的效果，而针刀松解粘连软组织剥离病灶，改善局部血运障碍，恢复腰椎平衡，达到通则不痛的目的
*经联
合后患者腰腿疼痛症状消失，直腿抬高实验和腰椎功能明显改善甚至恢复到正常的水平，患者65例，治愈38例，好转24例，总有效率达95.0%，极大地改善了患者的生活质量
*
3针刀疗法的适应证、禁忌证及注意事项
3.1适应证LDH前、中期患者，无手术指征、慢性软组织损伤引起的顽固性疼痛；部分骨质增生性疾病；肌肉、肌腱、韧带积累性损伤、损伤后遗症；某些脊柱相关性疾病；瘢痕、挛缩、钙化*
3.2禁忌证患有严重内脏疾病或体质虚弱不耐受者；患者急性感染者；椎间盘突出、脱出压迫脊髓，造成椎管狭窄者；施术部位有重要神经血管或脏器无法避开；凝血不好或有出血倾向；高血压3期且情绪紧张者；糖尿病患者,5-*
3.3注意事项严格遵循针刀LDH的适应证和禁忌证，施术者必须熟悉解剖部位，时密切观察患者反应和耐受程度，操作时要注意入针深浅、力度［36］*
4针刀疗法预后评价和发展概况
4.1预后评价综上所述，针刀疗法总有效率可达95%，甚至有报道达100%，针刀疗法联合手法、推拿、中药等可提高疗效
*吴灿军运用循证医学系统评
价和mete分析对针刀LDH疗效进行总体评估，结果初步显示：针刀LDH的疗效无论是长期还是短期均优于其他疗法。但是复发率上针刀与其他疗法在统计学上对比无意义，原因是相关研究样本较少，复发率方面有待于进一步研究*通过近几年来针刀疗法LHD的文献来看，临床观察类的研究报告较多，缺乏对LDH的生理、病理等基础性实验研究。对于单一的针刀疗法统计数据较少，仅限于临床观察，缺乏科学的数据作支撑*针刀联合疗法的临床研究文献较多，总的来说其临床疗效还是可观的，因其具有方便简单、见效快、创伤小、经济等优势，为广大患者所接受,8*
4.2发展概况总体来说针刀医学的发展还处于不成熟阶段，一方面其临床疗效跟施术者的操作水平、无菌环境有很大关系，针刀操作还需标准化；另一方面，针刀定位定点操作基本上在盲视下进行的，对于一些高难度位置的组织进行剥离松解存在很大的隐患，针刀可视化有待规范，提高安全性，减少患者痛苦,9-*为进一步规范中医医疗技术操作，国家中医药管理局在2017年7月已经正式发布相关文件，明确 规定中医微创类技术开展条件，要求针刀微创类操作必须在无菌室内进行，并划分无菌准备区和区，无菌准备区必须配备无菌设备、无菌类用品、消毒剂等，这是国家层面第一次在针刀技
术上明确提出硬件设备要求［40］*在技术上，正在进行的一项新的利用超声技术引导实现针刀微创技术的可视化研究，目前该团队在超声引导下进行针刀LDH方面已经取得阶段性研究进展［41］*利用影像学技术进行针刀可视下操作将是针刀行业未来发展的趋势
*我国作为
针刀技术的发明国，有责任、有义务制定针刀操作指、规，导学科发展
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(收稿日期:2020-05-08修回日期：2020-11-17)
抗癌药物对护士的职业危害及其防护管理
黄超'综述，黄小红审校
(1遵义医科大学，贵州遵义563000#.深圳市龙岗中心医院，广东深圳518116)
［摘要］抗癌药物620世纪40年代问世以来，其毒性已被相关研究所证实，但其使用对于癌症必不可少&目前我国已将大量抗癌药物+入癌症的&护士是抗癌药物最主要的职业接触人，由于长｝职业暴露，面临各种潜在危害&该文对抗癌药物暴露的途径、原因及其危害进行综述，并提出减少职业暴露的防■护管理措施，以｝提高护士的防■护6觉性和+起医疗卫生主管部门对化疗职业暴露的关注，尽量减少或避免职业危害的发生&
武汉市人民警察培训学院［关键词］护士；抗癌药物；职业暴露；职业危害；防护管理；综述
DOI：10.3969/j.issn.1009-5519.202102.018中图法分类号：R47；R473.73
文章编号:1009-5519(2021)02-0244-04文献标识码:A
近年来，癌症发病率和病死率逐年增加，且费用持续增长：12］，恶性肿瘤的预防和已成为重大的公共卫生问题之一。化疗是临床上癌症的重要手段，能够延长癌症患者的生命、提高其生活质量。然而，现阶段使用的抗癌药物虽具有效果，但大多数是非选择性的，在杀伤癌细胞的同时也影响非癌细胞，具有毒性、致癌、致畸和致突变作用卩6-。这些危害不仅反映在患者身上，而且对医疗保健机构中制备和给药的医务人员健康造成严重威胁。1979年FALCK等,-第一次在接触抗癌药物的医务人员尿液中发现了致突变物质。随着抗癌药物使用量的增加，使得长期接触的医务人员面临职业暴露的风险也不断增加，而护士作为发生职业损伤的高危体正遭受着抗癌药物的危害。由于这
类药物不存在安全暴露阈值，因此，需要充分了解在护理过程中接触这些药物的职业风险,0-。本文就国内外职业接触抗癌药物对护士健康影响的研究进行总结并提出相关防护管理建议，以期提高护士的防护自觉性和引起医院主管部门对化疗职业暴露的关注，促进护士的职业安全*
1抗癌药物职业暴露的途径
护士是接触抗癌药物的主要人，在领取、配制药液、注射、拔针、处理患者排泄物及化疗废弃物等过程中，都有可能暴露于抗癌药物*接触途径包括以下几种：(1)呼吸道吸入
*当溶解药品时，由于注射器插入和拔出药瓶导致药物渗漏，或在给患者注射时排空针管内多余的空气而药物外溢。由于药物本身具有挥发性，可产生肉眼无法看到的微粒、气雾滴或气溶胶等物质，通过呼吸道进入人体*(2)皮肤、黏膜吸收。抗癌药物最常见的暴露途径是皮肤接触［11］，从备药端配制药液打开安咅瓦时药物泼洒，到给药端注射药液、拔针，再到处理患者的排泄物和整理患者的床单位等方面，皆有可能造成护士的皮肤黏膜污染*(3)消化道吸收
*当食物、饮料或香烟等在工作区域制备、储存或食用时，它们很容易被抗癌药物的空气微粒污染或被护士手上的残留药物污染而经口误食*
2抗癌药物职业暴露的原因
士发生癌主要
(1)癌种、及造成途径认识不够；(2)自身缺乏防护意识，没有按要求穿戴齐全的个人防护装备，对化疗职业防护依从性较低；(3)医院没有建立健全的化疗防护制度和提供充足的防护设施；(4)医院管理者对化疗职业暴露重视度不够，防护管理不到位；(5)对护士化疗职业安全防护教育和培训不足*
3接触抗癌药物的职业危害
3.1对免疫系统的损害多数抗癌药物是免疫抑制
"基金项目：广东省深圳市卫生健康委员会卫生计生系统重点学科提升项目(201606053) #通信作者，E-mail：514369778@qq 。
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