指南共识成人抗感染药物下呼吸道局部应用专家共识（二） 常见的难治性下呼吸道感染的局部见表2。
（一）VAP推荐意见：对于MDR GNB所致的VAP，如果致病菌仅对氨基糖苷类药物或多黏菌素等抗感染药物敏感，而又由于剂量相关的毒性反应无法通过增加这些药物的全身剂量来确保抗感染疗效时，可考虑在全身抗感染的基础上辅助性吸入此类抗感染药物。应使用合适的雾化装置，根据患者的病理生理特点设置适当的吸氧浓度和通气模式。不推荐雾化吸入抗感染药物经验性VAP。 国内目前尚无多黏菌素、阿米卡星和妥布霉素雾化吸入剂型及装置，需要患者和家属充分知情并密切观察不良反应。参考剂量和疗程见表2。
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局部地区有血
选择合适的雾化吸入装置、优化呼吸回路及呼吸机参数的设置有助于提高VAP患者雾化抗感染药物的疗效。首选振动筛孔雾化器，除非所选药物是黏度较高的粉雾剂。在雾化过程中应尽量减少抗感染药物在吸入端肺外管路中的沉积和失活，具体措施包括：将雾化吸入器置于呼吸回路吸气端距Y型管15~40 cm左右的位置， 采用内壁光滑的呼吸机管道和角度平滑的连接管（Y形管和T形管）， 滤器或热湿交换器应置于呼吸回路的呼气端而非吸气端，关闭加热型湿化器，将Y形管前端与气管插管导管或气管切开套管直接连接（去除Y形管前端的延长管）等。理论上，较大的潮气量、较慢的呼吸频率、较长的吸气时间、低而稳定的吸气流速有助于减少吸气气流中的湍流形成，增加药物在肺内的沉积率，提高雾化吸入的效率。吸入时理想的呼吸机通气参数为：容量控制通气模式，恒定吸气流速（40 L/min），潮气量为8 ml/kg，呼吸频率为12~15次/min，吸呼比≥50%，吸气平台占比20%，呼气末正压（PEEP）为5~10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）， 但实际工作中，很多机械通气的患者不能耐受这样的通气参数，部分患者可能需要额外使用镇静剂以保证吸入的效果，还有一些患者则需要在吸入疗效和机械通气效果之间进行权衡。
（二）支气管扩张症推荐意见：对痰培养PA阳性的稳定期中重度非CF支气管扩张症患者，推荐妥布霉素雾化吸入，长期雾化吸入时建议以28 d为周期间歇给药。也可应用
甲磺酸盐多黏菌素E雾化吸入。暂不推荐使用吸入喹诺酮类非CF支气管扩张症。
喘息和支气管痉挛是常见的不良反应，大部分不良反应在用药一段时间后消失，间歇周期性给药患者的依从性相对较好。
CF支气管扩张症我国少见，药物和用法见表1、2。
（三）慢阻肺推荐意见：目前证据尚不足以支持稳定期慢阻肺雾化吸入抗感染药物预防急性加重。对于经规范仍频繁急性加重并有下呼吸道耐药菌定植的重度慢阻肺患者，雾化吸入敏感抗感染药物的效果值得探索。
证据概述：急性加重是慢阻肺患者致死致残的主要原因，下呼吸道致病菌负荷增加是急性加重的重要原因。慢阻肺患者下呼吸道上皮细胞受损，伴随固有免疫和获得性免疫功能降低，导致致病菌数量和构成发生改变，并随着疾病严重程度的加重而更为显著，合并支气管扩张者PA定植多见。因此雾化吸入敏感药物或有助于预防重度慢阻肺患者的急性加重。
冯 诺依曼给予定植MDR PA的中重度慢阻肺患者雾化吸入妥布霉素雾化溶液14 d（300 mg妥布霉素 5 ml 0.25%生理盐水，2次/d），结束后较前下呼吸道炎症介质水平有所下降，6
个月随访时PA密度下降，急性加重次率下降了42%。
给予频繁急性加重伴黏脓痰增多的中度慢阻肺患者吸入左氧氟沙星雾化溶液（240 mg，2次/d，连续5 d，每28天重复，共9~12个月），与安慰剂相比，未能降低急性加重的次数，其原因可能与气道定植菌多对左氧氟沙星耐药有关。
（四）支气管和肺真菌病
基恩乐队1. CPA
推荐意见：对于系统性抗真菌效果差、失败或不能耐受的CPA患者，可以考虑联合腔内注射两性霉素B。
证据概述：陈旧性、非结核分枝杆菌肺病、支气管扩张、慢阻肺、胸外手术后、糖尿病等患者易继发CPA。给予伏立康唑或伊曲康唑口服可控制疾病进展， 减少肺组织纤维化，预防咯血，改善生活质量。若疾病呈进展性且需长期抗真菌者，应监测药物毒性和耐药性。如要根治，通常需手术切除病灶。部分患者因肺功能及营养状态差，无法耐受手术，而临床上又反复发热、咯血、影像学病变缓慢进展及肺功能持续恶化者，可经支气
管将两性霉素B注入病灶内。经支气管镜肺空洞腔内注射两性霉素B或联合系统性抗真菌肺曲霉球、肺毛霉病均有成功的个案报道。对于肺曲霉病合并大咯血的成功率可达85%。两性霉素B剂型及剂量不一致，但多数耐受性良好。应注意轻柔操作，以降低疾病加重和（或）大咯血的风险。
2. IPA
推荐意见：对于实体器官（肺、心脏）或造血干细胞移植受者、血液系统恶性肿瘤、粒细胞缺乏患者，可雾化吸入两性霉素B以预防肺部真菌病。
证据概述：对于IPA，两性霉素B的局部应用目前缺乏系统性研究，仅有少量个案报道提示系统性抗真菌效果差、失败或不能耐受的患者雾化吸入两性霉素B的疗效较好。气道IPA联合雾化吸入两性霉素B疗效更好。
莫西沙星肺部感染的效果
实体器官、骨髓造血干细胞移植受者及粒细胞缺乏患者是发生IPA的高危人。粒细胞缺乏的安慰剂对照RCT研究、急性髓性白血病的前瞻性研究结果均显示，雾化吸入两性霉素B脂质体可有效预防IPA。回顾性数据显示，实体器官（肺、心脏）或造血干细胞移植后、粒
细胞缺乏患者预防性雾化吸入两性霉素B 3个月，可有效减少IPA和（或）念珠菌病的发生。
雾化吸入两性霉素B应注意预防咳嗽和气道痉挛的发生，特别是对于慢性气道基础疾病的患者。
3.变应性支气管肺曲霉病（ABPA）
推荐意见：对于糖皮质激素（简称激素）依赖或因不良反应不能耐受长期服用激素的ABPA患者，可考虑单用或在原有方案上雾化吸入两性霉素B。
证据概述：ABPA是由曲霉致敏引起的一种表现为哮喘和反复出现的肺部阴影，伴或不伴有支气管扩张的变应性肺部疾病。全身应用激素是基础药物，对于激素依赖、激素后复发的患者建议联合使用抗真菌药物，以减少气道内真菌定植及炎症反应。与单用布地奈德雾化相比，联合布地奈德和两性霉素B雾化吸入（10 mg，雾化15~20 min，2次/d，1周3 d，疗程为4个月），可有效减少次要终点指标急性加重的频率，但主要研究终点首次急性加重时间、其他次要研究终点如肺功能、哮喘控制问卷（ACQ7）、总IgE水平、不良反应等无差异。
文献报道，激素依赖性ABPA患者，雾化吸入两性霉素B或在原有方案的基础上加用雾化吸入两性霉素B（多种剂型），可有效控制病情，减少激素用量或停用激素，且耐受性良好。该疗法为探索性用法，由于患者处于气道高反应状态，因此尤其需要注意防范雾化吸入两性霉素B所致的咳嗽和气道痉挛，并做好急救预案。
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