环球中医药2020年1月第13卷第1期 Global Traditional Chinese Medicine,January 2020,Vol.13,No.1
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㊃临床经验㊃
作者单位:061000 河北省沧州中西医结合医院中医内科(张亮)；河北省迁安市中医医院肝病科(霍耐月)；孟村回族自治县中医医院内科(季培军)
作者简介：张亮(1986-)，硕士，主治中医师㊂研究方向：中医男科相关疾病研究㊂E⁃mail:zhang365961198@126
张亮 霍耐月 季培军
【摘要】 本文选取贾金铭运用自拟疏肝固精方遗精验案两则㊂案一中患者因长期工作压力大导致精神紧张，情绪异常，常叹气不舒，而导致此病发生，多方求治无功，经用疏肝解郁㊁滋阴固肾之法而建功，此案抓住患者病情因社会因素导致情绪变化的特点而获效㊂案二中患者所处年龄段比较特殊，因病讳疾忌医，久至肾精亏乏，焦虑紧张，贾教授果断处以解郁安神㊁填精补肾大法，并嘱托其养成正确 的生活习惯，病人不日而愈，竟收奇功㊂上述两则医案充分体现贾教授在男科疾病时，因时㊁因人辨证施方的特点㊂
【关键词】 遗精病; 从肝论治; 疏肝固精方; 中医辨证; 验案
【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2020.01.022 遗精是以不因性生活而精液遗泄为主证的一种疾病[1]，多因肾虚封藏不固，或因君相火旺，湿热下注，热扰精室所致㊂其中，梦中遗精者称为 梦遗”；无梦遗精㊁甚至清醒时精液流出者，名为 滑精”[2]㊂遗精病名首载于‘内经“，其称为 精时自下”[3]；汉代张仲景称其为 失精”[4]；隋代巢元芳称本病为 梦泄精”；从唐代开始正式命名为 遗精”㊂
双重阴谋
历代医家多从心肾不交㊁湿热扰动㊁心脾两虚和肾气不固等论治遗精病，并形成诸多行之有效的方剂㊂贾金铭教授临证50余载，多从肝郁气滞调理入手遗精病，往往效如桴鼓，笔者有幸跟师侍诊，受益良多，现撷取其遗精病经验如下㊂1 验案举隅
1.1 肝气郁滞阴虚不固案
患者，男,28岁，已婚,2019年6月10日初诊㊂遗精半年余，未婚，每周2~3次，乏力，平素工作压力大，精神紧张，劳累，多汗，睡眠差，口干，纳食一般，二便调，舌淡略红苔薄白有裂纹，脉弦细㊂
中医辨证：肝气郁滞，阴虚不固㊂中医治则：疏肝解郁，滋肾固阴㊂处方：柴胡10g㊁郁金15g㊁生蒲黄10g㊁醋香附10g㊁煅龙骨20g㊁煅牡蛎20g㊁合欢皮20g㊁制远志12g㊁知母6g㊁盐黄柏6g㊁墨旱莲15g㊁刺猬皮9g㊁莲子心3g㊁酒黄精20g㊁石斛12g㊁桑寄生12g㊁楮实子10g㊁莲子肉10g㊁鸡内金12g㊁肉桂3g㊁龟甲12g,14剂，水煎服，日2次，开水冲服㊂14天后复诊，患者遗精次数明显减少，每周1次，精神状态明显好转，紧张㊁焦虑㊁眠差亦好转㊂患者诸症改善，舌淡红苔薄白，裂纹处颜变淡，脉弦略细㊂根据四诊变化，将其药物做以下调整，上方去桑寄生㊁楮实子㊁龟甲,14剂，水煎服，日2次，开水冲服㊂三诊，患者病情已告痊愈，要求继续调理半月，方药以疏肝解郁为主，滋阴清热为辅调理善后㊂
按 此案中患者由于工作紧张㊁压力大，长期睡眠差，导致肝郁气滞㊂肝主疏泄，肝气不舒则疏泄失常导致遗精㊂肝郁化火导致伤阴，口干㊁多汗㊁睡眠差等症状相继出现㊂‘四圣心源“云: 遇夜半阳升，木郁欲动，则梦交接，木能疏泄而水不蛰藏，是以流溢不止也㊂” 甚有木郁而生下热，宗筋常举，精液时流”㊂方中取柴胡㊁郁金为君药疏肝解郁㊁泻热解郁为君药㊂蒲黄㊁香附㊁合欢皮为臣药助君药舒理肝气㊂此病考虑日久生瘀，故活血化瘀与疏肝解郁同调；知母㊁黄柏清下焦之热，墨旱莲㊁黄精㊁石斛㊁桑寄生㊁楮实子㊁龟甲滋阴填精，补益肝肾；肉桂在此用量极少，为引经药，起引火归元之功，远志安神定志，煅龙骨㊁煅牡蛎㊁莲子肉㊁刺猬皮㊁鸡内金以固精关㊂药证相符，故获良效㊂1.2 肝郁化火阴津匮乏案
患者，男,18岁，高中生,2019年5月6日初诊㊂遗精半年，加重1个月，高中阶段学习紧张，为放松心情遂迷恋不健康视频，因此养成不良习惯，半年前不自觉出现梦遗，身体无明显不适，近1月不论是白天或者夜间均有精液自溢的情况，一周3~4次㊂刻下症：焦虑㊁易怒，情绪抑郁，胸胁肋疼痛，口干，晨起口苦，大便略干，头晕㊁疲乏㊁精神差，面部痤疮，睡眠梦多，双下肢无力，纳可㊂舌质红苔薄黄，脉弦数有力㊂中医辨证：肝郁化火，阴津匮乏㊂中医治则：疏肝理气,
滋阴清热㊂处方：柴胡10g㊁郁金15g㊁生蒲黄10g㊁醋香附10g㊁煅龙骨20g㊁煅牡蛎20g㊁合欢皮20g㊁制远志12g㊁知母10g㊁盐黄柏12g㊁刺猬皮9g㊁莲子肉10g㊁莲子心3g㊁酒黄精20g㊁天冬12g㊁生地黄25g㊁党参15g㊁炙甘草10g㊁砂仁10g,14剂，水煎服，日2次，开水冲服㊂二诊，患者诸症明
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显好转，已无自遗现象，梦遗一周偶有1次，心情舒畅㊁胸胁肋疼痛明显减轻，口干㊁口苦大减，患者面部痤疮亦好转，大便调㊂随以疏肝补肾善后痊愈，随访未复发㊂
按 此案比较典型，属于中学生阶段常见病之一，由于处于青春发育期，欠缺生理知识，对初萌的性意识㊁性冲动感到茫然，又得不到及时疏导而使然㊂日久导致肝肾精亏，肝阴不足则生内热，邪热上扰于心，心火旺盛，使心火独亢于上，不能下济于肾，肾水不能上滋于心，则南火北水坎离无法接济，
最终造成心肾不交之遗精或者滑精㊂因此在此阶段的患者时，应对其进行心理疏导，讲解正常身体生理知识，告知其如何调理好情绪，而且要养成健康卫生的生活习惯，避免接触刺激性的杂志㊁视频等媒介，以免影响疗效或是加重病情㊂方以疏肝固精方为基础，去墨旱莲㊁石斛，加知母
10g㊁黄柏12g㊁天冬12g㊁生地黄25g㊁党参15g㊁炙甘草10g㊁砂仁10g㊂加药乃贾师常用补肾药三才封髓丹，补肾定志㊂余药已在前案中讲解，在此不再赘述㊂
2 小结
2.1 历代医家遗精病见解
汉代张仲景提出遗精病的大法是燮理阴阳，交通心肾[3]㊂‘金匮要略“曰: 夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩㊁发落㊁脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精㊂脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之㊂”‘灵枢㊃本论“最早指出遗精与悲哀恐惧伤肝有关, 肝，悲哀动中则伤魄，魂伤则狂志不精，不精则不止，当人阴缩而挛筋，两胁骨不举 恐惧不解则精伤，精伤则骨酸痿厥，精时自下”㊂隋朝巢元方考虑遗精病机是肾气虚弱，失于封藏㊂如‘诸病源候论“一书中指出: 肾气虚弱，故精溢也㊂”唐代孙思邈著‘备急千金要方“一书，其指出遗精从惊恐导致，如 治 梦泄精 惊惕忪悸，小腹里急方”[6]㊂宋代窦材指出当以温补肾元法遗精病㊂‘扁鹊心书㊃梦泄“言: 肾气虚脱，寒精自出，则温补下无为得法矣㊂”[7]宋代‘太平惠民和剂局方“明确提出当以心气不足立论，且用药以补益心气为主，补
肾药为次[8]㊂许叔微创造性地提出 肾气闭”这一概念，首次提出肾气不畅，气化失调而致遗精㊂因此它在‘普济本事方“中发明了猪苓圆一方专治肾气不畅㊂南宋陈言撰‘三因极一病证方论“，提出三焦与遗精的关系，三焦虚寒则用巴戟天㊁天雄等药，中焦虚热下注则用石膏㊁知母之药清之㊂元代朱震亨著‘丹溪治法心要“一书，其提倡梦遗从热论治，滑精从湿热论治，前者当以黄柏㊁蛤粉等清热药为主；后者用黄柏㊁知母等药[9]㊂明代医家龚居中在所著‘红炉点雪㊃梦遗滑精“一书中言: 有下元虚，精神荡溢而遗者，肾衰不摄，玉关无约，而精乃妄泄，法当君以补肾，佐以涩精也㊂”明代李中梓在‘医宗必读“中善用脾肾同调之法遗精㊂明代萧京‘轩岐救正论“载: 肝为阳，主疏泄，阴器乃泄精之窍㊂”叶天士认为此病不外乎宁心益肾㊁清热利湿之法则，其著有‘临证指南医案“一书，其中圆机活法尽在书中展现㊂如肾精亏乏，相火易动，阴虚阳冒而为遗精者，用厚味填精㊁介类潜阳㊁养阴固涩诸法[10]㊂清代沈金鳌‘杂病源流犀烛㊃遗泄源流“载: 梦遗属郁滞者居大半，若但用涩剂固脱，必愈涩而愈郁，其病反甚㊂”清代张璐‘张氏医通“言 肝热则火淫于外，魂不内守，故多淫梦失精”㊂清代冯兆张‘冯氏锦囊秘录“则指出肝火致阳强而遗, 有肝火强盛，以致茎盛不衰，精出不止”㊂近代医家王万春从少阳不和，心肾不交入手，选用小柴胡汤加减[11]㊂秦国政教授从心肾不交㊁湿热下注㊁气血瘀滞入手此病[12]㊂徐福松把遗精病分为心肾不交型㊁阴虚火旺型㊁肾气不固型㊁湿热下注等[13]㊂姜德友等[14]认为遗精的主要方法有补肾涩精㊁交通心肾㊁调补心脾等治法㊂任伟明等[15]认为遗精多由下焦虚寒㊁虚阳上亢所致㊂姜德远[16]认为遗精从心论治，实则清心火，虚则补心火㊂高三德等[17]总结出虚证以补固升调相结合为主，虚实夹杂证以通补结合或通固结合为主㊂马仁智教授认为本病
与心肾脾三脏密切相关，主张从心肾不交㊁湿热蕴结㊁精络瘀阻三方面本病[18]㊂曹元成[19]用小柴胡汤加固肾之品治愈一例肝郁遗精病人㊂蒋健[20]论述遗精在本质上属于心病，肝气郁结㊁思虑伤脾为其常见病机㊂2.2 贾金铭教授遗精病体会
肝主疏泄，肝气具有疏通㊁畅达全身气机，促进精血津液输布[21]㊂长期欲念不遂致情志失调，肝气不舒，导致郁久化火，火邪循肝经下扰精室，精关失固而致精液自泄㊂精藏之于肾，主宰于心，疏泄于肝㊂心有所慕，所欲不遂，首先可致君火妄动，然肝肾二脏皆有相火，其系上属于心㊂今君火妄动，相火亦翕然而起，进而影响肾之封藏功能，导致开阖失司，精液失固；其次长期所欲不遂可致情志失调，肝气不舒，同时伴随频繁遗精所带来的自责㊁羞愧㊁紧张焦虑等压抑的心理活动，势必加重肝气郁滞，导致郁久化火，火邪循经下扰精室，疏泄失度，扰动精室，精关失固而致精液外泄㊂再次处于青春发育期的患者对性的知识缺乏㊁对媒体性的刺激接触较多，又不能得到及时疏导，因此会因长期遗精而致心情苦闷压抑㊁焦虑紧张，进一步导致相火妄动，肝魂不安，淫梦纷纭㊂最后，古人云: 乙癸同源”，肾藏阴精，肝藏阴血㊂ 二者内有相火互相撷颃”㊂一旦肝肾的阴精不足，不但其二者间可相互影响，而且可造成相火偏亢，火盛则动，动则内扰阴精，于是屡发遗精走泄㊂
梅甘 福克斯疏肝固精方乃贾教授所创，古方今用，在柴胡郁金汤基础上有所发挥，命其名为 疏肝固精方”㊂本方原以疏肝和胃为主，而先生将其活用，其药物组成有柴胡10g㊁郁金15g㊁蒲黄10g㊁香附10g㊁煅龙骨20g㊁煅牡蛎20g㊁合欢皮20g㊁制远志12g㊁知母6g㊁盐黄柏6g㊁墨旱莲15g㊁肉桂3g㊁莲子心3g㊁
龟甲12g等㊂方中取柴胡㊁郁金为君药疏肝理气㊁清热解郁；蒲黄㊁香附㊁合欢皮为臣药，共助君药疏肝解郁，畅达气机,‘神农本草经“载：蒲黄，主心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血㊂久服轻身益气力，延年神仙㊂性甘㊁平，气微㊁味淡，归肝㊁心包经㊂此病考虑日久生瘀，蒲黄配香附活血化瘀；知母秘阴凉肝肾，黄柏坚阴清相火，知母配黄柏清泻相火，取知柏地黄丸之义；墨旱莲㊁肉桂㊁龟甲峻补精髓，龟
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甲乃血肉有情之品，偏于补阴，肉桂辛热，偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，阴得阳升，而泉源不竭㊂ 乙癸同源”也叫
肝肾同源”，墨旱莲与地黄相伍乃肝肾同治之法，壮阴水以制阳火㊂远志安神定志，莲子心清泄心热而交通心肾，善治心火妄动,‘丹溪心法“曰: 人之五脏六腑，俱各有精，然肾为藏精之府，而听命于心㊂”远志安神定志，能通肾气，上达于心而安神益智，两药合用，既清泻心火又能益精强志㊂佐以煅龙骨㊁煅牡蛎㊁莲子肉㊁刺猬皮㊁鸡内金涩精止遗，收敛固脱㊂诸药合用清热疏肝㊁补肾涩精，标本兼顾，用药巧妙㊂在青春期患者时，单纯伴有不良生活习惯者，多用疏肝固精方去莲子心加黄连，如伴有肾精亏虚者则用疏肝固精方加重补肾之品㊂在工作紧张㊁情绪不稳㊁焦虑不安患者时，
用疏肝固精方加栀子豉汤，酌情选用百合㊁玫瑰花㊁合欢花㊁佛手㊁香橼等疏肝解郁等药㊂在中年患者时考虑到生活压力㊁家庭因素㊁房事过多等问题，病机虚实复杂，多用疏肝固精方合方应用，如三才封髓丹㊁潜阳封髓丹；除此之外，尚有体弱多病之人，如常伴汗出㊁恶风㊁易感冒之人，不论年龄大小，则多选用经方桂枝加龙骨牡蛎汤加减应用㊂中医讲 瘦人多火㊁肥人多痰”，对于体形瘦弱且伴有阴虚火旺的患者，多用清心莲子饮加减应用；对于形体肥胖的患者，偏寒者用苓桂术甘汤合真武汤加减，偏热者用四妙散合萆薢分清饮加减㊂患者长期居于北方则多选温润之品，如巴戟天与山茱萸同用；南方多湿多热，多选车前子㊁绵萆薢等药㊂选方用药时，少用且慎用滋腻燥热之品，因其易徒增壮火，耗气伤精，且滋腻恋邪，易导致病程迁延日久而难愈㊂贾教授认为遗精病病机虽然复杂，也非无证可循，亦可通过详审病证特点，而达到精准施方的目的㊂中医讲究因人㊁因时㊁因地结合，对于处于青春期的学生患者，在疏肝调神的基础上配合心理疏导，会起到事半功倍的效果㊂而对于工作紧张㊁压力大等患者则当以调节情志为主稍佐补肾泄火之品㊂在北京就诊的患者来自全国各地，地域不同导致病机发展方向不尽相同，因此贾教授临床中必问患者长期居于何地㊂北方偏冷㊁燥，南方多雨㊁湿，在辨证的基础上稍加润燥或者祛湿之品㊂出血热百科
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(收稿日期:2019⁃08⁃16)
(本文编辑：韩虹娟)
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