三甲医院病历模板
篇一：医院病历模板
护理记录
---入院记录
姓名：___性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民 入院时间：2021-12-25 7:02
记录时间：2021-12-25 8:10
1、 主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。 2、 现病史：自20年前有咳嗽、咳白泡沫样痰。每逢劳累、气候改变或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开头有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。以后渐渐加重、易疲惫，基本不再下地干活。2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。入院前一天家人发觉神志模糊、嗜睡。
3、 既往史：无肺炎、和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、 生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、 体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，养分一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。 6、 试验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%
7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa
8、 入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染
堵塞性肺气肿
9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管堵塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。 黄山学院学报
（五）体温过高：与肺部感染有关。
（六）学问缺乏：慢支预防、和保健方面学问。 2015上海工博会
（七）潜在并发症：自发性气胸。
10、护理措施：清理呼吸道无效：实行坐位或半坐位 赐予充分水分或热量，每日饮水一千五百毫升 指导深呼吸和有效咳嗽 遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法 赐予抗生素、痰液稀释剂等。
低效性呼吸型态：遵医嘱用法解痉药和喘药 坐卧位，鼓舞深呼吸 吸氧1-2L/min 测动脉血气分析。 爱英优选
气体交换受损：观看动脉血气的转变 持续低流量吸氧 卧床休息 帮助翻身 帮助排痰 。
活动无耐力：鼻导管吸氧1-2L/min 遵医嘱用法解痉药物 指导缩唇、腹式呼吸。
体温过高：遵医嘱赐予抗生素 测体温观看生命体征 必要时物理降温 鼓舞多饮水。
学问缺乏：改善居住环境 季节改变期间留意保暖 耐寒熬炼。
篇二：医院病历模板
病历本
主诉：右下腹痛苦
现病史：右下腹部痛苦，固定不移，痛苦呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
体检： T： 36.3℃ R ：18次／分 P:89次／分 Bp:110／80mmHg
帮助检查：超声检查示：右下腹回声混合，慢性阑尾炎
初步诊断：慢性阑尾炎
看法：手术
术后护理，禁食水、补液、消炎。头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
病情证明
右下腹回声混合，慢性阑尾炎
全休壹月，留意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。
手术同意书
术前检查：超声检查
术前诊断：右下腹回声混合，慢性阑尾炎
手术名称：阑尾切除术
手术方案：术前术后抗炎、补液、支持对症
篇三：住院病历模板
入 院 病 历 动脉mv
姓名：张×× 性别：男年龄：66 岁民族：汉职业：工人 婚姻：已婚 籍贯：河北
工作单位：哈尔滨XXXX公司
常住地址：哈尔滨市动力区文政街XXX号
入院时间：2021 年4 月8日15:12记录日期：2021 年4月8日16:50 病史陈述者：患者本人（牢靠）
弹性蛋白酶
病 史
主诉：发作性心前区痛苦四年余，加重3.5 小时。
现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发猛烈心前区痛苦，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二非常钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院，赐予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”。痛苦持续约2 小时后缓解，住院四十余天（具体不详）出院。住院期间未再有心前区痛苦发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后始终口服阿司匹林100mg/日，间断口服消伤心10mg/次，3 次/日，无心前区痛苦发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开头消失步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区痛苦，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相像，但无恶心、出汗等，休息或含1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时 许），无明显诱因，再次突发猛烈心前区烧灼样痛苦，伴面苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含2 片症状不缓解，痛苦持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，
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