主动脉内球囊反搏心脏外科围手术期应用专家共识重点内容 缓解生猪市场价格周期性波动调控预案 主动脉内球囊反搏(IABP)是目前应用最广泛的机械循环辅助装置，是通过动脉系统置入一根带气囊的导管到左锁骨下以远、肾动脉以上的降主动脉内，在心脏的舒张期气囊充气，在心脏的收缩期气囊放气，起到对心脏辅助的作用。
随着技术进步，反搏装置及气囊导管的不断改进，IABP在临床的应用越来越广泛，已经成为心脏重症患者不可或缺的手段。调查研究显示，不同医疗机构IABP在临床的应用存在很大的不同，随着心脏外科手术量的不断增加，IABP的临床应用亦越来越多，IABP应用的共识国内尚处于空白阶段。中国心脏重症主动脉内球囊反搏专家委员会基于循证医学证据以及多名心脏重症专家的临床经验制定IABP心脏外科围手术期应用专家共识。共识的推荐强度由推荐级别及证据等级组成，推荐级别：Ⅰ类：已证实和(或)一致公认有效；Ⅱ类：有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点；Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和有效；Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效；Ⅲ类：已证实和(或)一致公认无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。证据水平：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验；证 据水平C：专家共识和(或)小型试验结果。提示地域网
本共识涵盖IABP的血流动力学、IABP在心脏外科的应用、IABP临床应用指征、IABP植入后的管理、IABP的抗凝、IABP撤机、IABP禁忌证、IABP并发症、IABP植入路径的新选择、IABP的局限等十部分内容，本文仅就IABP在心脏外科的应用、IABP植入后的管理及IABP并发症三部分展开，感兴趣读者可订阅中华医学杂志2017年28期杂志进行全文阅读。至于夏水襄陵IABP在心脏外科的应用 Benchmark注册研究共登记入选203家医院16 909例使用IABP的患者，发现IABP临床应用适应证包括：心导管术中或术后的血流动力学支持(20.6％)、心源性休克(18.8％)、辅助体外循环停机(16.1％)、高危冠状动脉旁路移植术(CABG)患者术前辅助(13％)、顽固性心绞痛(12.3％)、心力衰竭(6.5％)以及急性心肌梗死的机械并发症(5.5％)。
克利夫兰心脏中心1995至2005年心脏外科手术(包括CABG、瓣膜手术以及瓣膜手术联合
CABG)共30 269例，围手术期植入IABP共1 310例(4.32％)，术前植入567例(43.3％)、术中植入673例(51.4％)、术后植入70例(5.3％)，死亡率分别为术前植入12.6％、术中植入17.5％、术后植入47.7％。心脏外科围手术期植入IABP的患者均为危重人，相对于未置入者有着较高的死亡风险，术后较术前及术中植入预后差，瓣膜手术植入IABP较CABG手术植入预后差。回顾性分析显示IABP植入死亡的高危因素为：女性、吸烟史、术前的肌酐水平>120 mmol/L、主动脉的阻断时间>80 min以及术后植入IABP。
01 高危患者CABG术前的预防应用
研究证实对于高危CABG患者术前预防性植入IABP能够降低死亡率，减少住院时间及花费。荟萃分析显示对于高危CABG患者预防性植入IABP可以降低住院死亡率，减少术后急性肾损伤、低心排血量综合征的发生率。但是近期的一项随机对照试验(RCT)得出了阴性的结果，在非急诊手术、血流动力学稳定、左心室射血分数(LVEF)<35％的CABG患者术前预防植入IABP并不能降低死亡率。随后的荟萃分析再次证实高危患者术前预防植入IABP能够获益(表1)。关于术前预防植入IABP的时机从术前24 h在ICU内植入到手术切皮以前，不同的医疗机构选择有所不同。高危人的定义亦不尽相同，多集中在低的左室射血分数、左主干病变或广泛弥漫冠状动脉病变以及二次手术。
电力工程与管理 推荐意见1(Ⅱa A)：建议高危患者CABG术前预防植入IABP。
02 心脏外科手术术中脱离体外循环困难、药物难以控制的低心排血量综合征以及非单独CABG手术植入IABP
1 IABP辅助体外循环停机：
有研究证实单独CABG术中及术后植入IABP与相同的危险因素的未植入IABP的患者相比，有降低总体手术死亡率的趋势。术中由于其他原因导致的低心排血量综合征植入IABP相对于缺血的原因植入预后差。
尽管术中植入IABP辅助体外循环停机已成为共识，但是植入的适应证及时机难以分析，很难有循证医学的证据支持。
推荐意见2(ⅠC)：在体外循环手术术中停机失败1次以上，推荐植入IABP。
2 药物无效的低心排血量综合征：
心脏外科围手术期低心排血量综合征发生率约3％～45％，当通过调整正性肌力药物、优化前后负荷等后低心排血量综合征仍无改善者，应考虑植入IABP，减少正性肌力药物的心肌损伤，减少心脏做功，使心肌充分休息恢复功能，利用机械辅助增加心排血量满足外周脏器灌注，减少外周器官功能障碍。
推荐意见3(ⅠC)：药物无效的低心排血量综合征考虑植入IABP，尤其是缺血导致的低心排血量综合征。
3 非单独CABG手术植入IABP ：
手术的类型和IABP植入的时间直接影响患者的预后。相对于单独CABG，其他类型的心脏手术植入IABP死亡率上升2倍，无论IABP植入时间的早晚，瓣膜手术及其他手术合并CABG均具有较高的死亡率。关于非CABG手术植入与不植入IABP预后差别研究很少，多为小样本回顾性分析。回顾性分析显示瓣膜手术术中植入IABP较术后植入死亡率低；对于高龄无冠心病的主动脉瓣置换的患者，术前植入IABP能够降低心血管不良事件的发生。尽管IABP能使心输出量提高10％～20％，这对于使用大量血管活物的患者来说是不够的，多数需要其他的心室辅助装置。对于除了单独CABG手术以外的心脏外科手术使用IAB
P证据不足。
推荐意见4(Ⅱb B)：对于除了单独CABG手术以外的心脏手术使用IABP辅助循环获益有限。
03 围手术期右心衰
jpeg 图像
以往关于右心衰IABP辅助存在争议，由于右冠状动脉在心脏的收缩期、舒张期均有供血，理论上IABP对于右心梗死导致的右心衰辅助可能获益有限。但是研究发现急性心肌缺血导致的右心衰，IABP能够改善右心衰的血流动力学、右室的收缩力。心脏手术术后右心衰导致的低心排血量综合征，尤其是在CABG和心脏移植术后的患者药物无效，植入IABP获益。
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