麻醉手术中血流动力学监测重点
循环系统的监测可通过心电图获得心脏节律的信息，通过循环状态的判断来间接了解心排量及回心血量监测，也可能直接血管内测压，测定心排量。间接了解心排量及循环血量的指标有：① 外周脉搏；② 动脉血氧饱合度；③ 外周灌注；④ 尿量；⑤ 动脉血压。 一、血压的监测
(一)无创测压
1．袖带法北京8号学苑
注意事项：(1)袖套宽度要适当，太窄或包裹太松，压力读数偏高；袖套太宽，读数相对较低，一般袖套宽度应为上臂周径的1/2，约12～14cm，小儿袖套宽度需覆盖上臂长度2/3；(2)绑袖带的肢体部位及体位可影响测定值；(3)袖带放气速度应适当(2ml/s)。不同年龄段应选袖带宽度见表28-3
表28-2 年龄和袖带宽度
年龄 | 1岁以下 | 1～4岁 | 4～8岁 | 成人 |
袖带宽度(cm) | 4 | 6 | 8 | 12 |
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2．无创测压仪测压 (non-invasive blood pressure，NIBP)：
动脉mv
优点：(1)操作简便；(2)重复性好，为无创性；(3)可定时测量；(4)与袖套法、直接测压法相关性好。
(二)动脉穿刺插管测压法(invasive blood pressure，IBP) 1．适应证：①各类重症休克；②体外循环心内直视手术；③严重心肌梗塞；④成长第一课堂低温和控制性降压；⑤呼吸心跳停止复苏后；⑥嗜铬细胞瘤手术；⑦各种复杂的大手术。
2．测压途径：首选桡动脉，其次为股动脉，也可选足背动脉、颞浅动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉。 3．桡动脉穿刺操作方法
(1)Allen试验判断尺动脉通畅和掌浅弓循环。具体方法是将病人手臂抬高、术者的双手拇指分别摸到桡动脉和尺动脉搏动后，令患者作三次握拳和放松动作，昏迷和全麻病人可被动挤压，接着压迫阻断桡动脉和尺动脉的血流，手部发白，待手臂放手后，解除对尺动脉的
压迫，手部肤转红，平常转红时间3 秒，应＜5～7 秒为 Allen试验阴性，说明尺动脉通畅和掌浅弓完好。Allen 试验阳性即转红时间＞7秒，则不宜选用桡动脉穿刺插管；
(2)通常先用左手，将患者手臂固定在木板上，腕下垫纱布卷，背屈抬高60o；
(3)左手中指摸到桡动脉，在桡骨茎突近端定位，食指在远端轻轻牵拉，穿刺点在两指间骨茎突处远端约0.5cm左右；汤永宽
(4)常规消毒铺巾，局麻后穿刺；
(5)2013普利策新闻奖20G套管针与皮肤呈15o对准中指摸到桡动脉方向，将导管和针芯接近桡动脉后刺入动脉，直到针尾出现血液止；
(6)拔出针芯，若套管已进入动脉，则有血向外喷出，即将套管向前推进，血流通畅，示穿刺成功。若无血喷出，应将导管慢慢退出，直到有血喷出为止，再将套管向前推进，血流通畅后接上测压导管系统，并用肝素冲洗套管以防凝血；
(7)妥善固定，用丝线在皮下缝一针，固定动脉套管和连接管，同时用胶布贴牢，固定手臂即可测压。
4．并发症 血栓形成，栓塞、感染、局部皮肤坏死、出血及动脉瘤等。
5．抗凝药物配制及零点的校准的方法
(1)肝素生理盐水的常用配制方法为：500ml生理盐水中加入肝素1250～2500 IU，即10～20mg。
(2)在测压前务必正确进行零点校准：将测压导管与换能器接头处的三通旋塞拧到开放位置，换能器的高度放在与心脏呈水平位，调出有创血压监测的零点校准选项进行零点校对，等仪器提示零点校准成功后再将三通旋塞打到动脉测压导管开通的位置即可。
中心静脉压反映右心系统的静脉压。正常值 5～12cmH2O。
(一)适应证
1．各类重症休克；
2．脱水、失血和容量不足；
3．心力衰竭；
4．大量输血；
5．心血管及其他大型复杂手术；
(二)测压途径
以颈内静脉及锁骨下静脉为多，其它静脉如颈外静脉，股静脉、大隐静脉、肘部静脉都可用。
(三)颈内静脉穿刺技术(有三种不同的穿刺点)
1．前侧入路：在甲状软骨水平，颈动脉博动外侧缘，胸锁乳突肌前缘(即内侧缘)中点，作为穿刺点。针身与皮面成30o～45o，针尖对向锁肌中线中1/3 与内 1/3 交界外，穿刺时，左手食中两指指尖将该处颈动脉向内抠移，以免误穿颈总动脉。一般而言，能感知动脉搏动点，颈内静脉即在其外侧，穿刺易于成功。
2．中间入路：由胸锁乳肌的胸骨头和锁骨头及锁骨所围成的三角形，三角形内可触及颈动
脉博动，于其中点作穿刺点髋骨，即为中位进针法。针身与皮肤成30o，针尖对向尾骨，如穿刺失败，针尖可向外倾斜5～10o，再穿。另一种更多应用的方法，以上述三角形的顶点作穿刺点，针身与皮肤成30o，而针尖则对向同侧乳头。一般进针2 cm即可见回血，如达4 cm仍未进入颈内静脉，则应缓慢退针，边退边回抽。此法简便可靠。
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