砂仁行气，调畅气机；山楂㊁神曲㊁麦芽又称焦三仙，保护脾胃，防诸药燥热伤津；甘草调和诸药㊂全方以行气㊁活血化瘀㊁涤痰息风为主，益气防血溢脉外，补先天本元，扶正祛邪，并佐以护胃㊁调和之品㊂脑血疏口服液由黄芪㊁水蛭㊁石菖蒲㊁牛膝㊁牡丹皮㊁大黄㊁川芎配伍而成，具有益气㊁活血㊁化瘀的作用，且中成药方便长期使用㊂配合西医常规，中西结合，标本兼治，故获良效㊂ 5㊀小㊀结
混合性中风的诊治工作重点在于胆大心细㊂心细在于早诊断，早诊治，勤观察，平衡血压；胆大在于辨证论治，适时运用活血化瘀药物，从而加快出血灶的恢复㊂混合型中风的发展是一个恶性循环的进程，本身是一个矛盾体㊂因此，医者要对患者做到详尽观察，两害相权取其轻；同时及时调整，结合中医学整体论治思想，急则治其标，缓则治其本，方能够取得良效㊂
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通信作者：王新志，主任医师，教授，河南中医药大学第一附属医院脑病医院，河南省郑州市金水区人民路19号, 450000,znqznq@163 ∗基金项目：中医药传承与创新 百千万 人才工程(岐黄工程) 国家中医药领军人才支持计划(国中医药人教发 2018 12号)；全国名老中医药专家传承工作室建设项目(财社 2016 44号)
收稿日期:2020-02-17；修回日期:2020-03-20
(编辑㊀颜㊀冬)
文章编号:1001-6910(2021)01-0071-04㊃名师高徒㊃刘爱民教授运用桂枝皮肤病经验∗
徐胜东1，王㊀坤1，姜云平1，段田野2
(1.河南理工大学第一附属医院皮肤科，河南焦作454001;2.济源市妇幼保健院，河南济源459000)
摘要㊀刘爱民教授是河南省中医院主任医师㊁博士生导师㊁河南省名中医，从事中医临床工作30余载，对皮肤病的中医药有独到见解㊂从桂枝的中药属性出发，结合现代药理学的研究，进一步阐述刘爱民教授运用桂枝的经验，并结合慢性荨麻疹㊁湿疹㊁斑秃等疾病的具体运用进行论述㊂刘教授善用温法皮肤病，温药的选择又很讲究，不是单纯温阳即可，而是更注重温通的作用，而桂枝的功效与之切合㊂理解刘教授运用桂枝的经验，辨证方向，即可灵活运用桂枝多种皮肤疾病㊂
关键词：皮肤病；刘爱民；温法；桂枝；验案
中图分类号:R275㊀㊀文献标志码:A doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2021.01.24
㊀㊀刘爱民教授是河南省中医院主任医师㊁博士生导师㊁河南省名中医，从事中医临床工作30余载，对皮肤病的中医药有独到见解，临证尤其善用温法㊂刘教授临证善用温法皮肤病，温法中善用桂枝㊂从桂枝的中药学功效和现代药理学研究角度，结合具体皮肤病如慢性荨麻疹㊁银屑病㊁脱发等，体会刘教授运用桂枝的巧妙及其临床独特经验，进一步理解刘教授运用温法皮肤病的思路㊂笔者有幸跟师学习，总结刘教授运用温药桂枝皮肤病经验，以飨同道㊂
1㊀桂枝的中药属性
桂枝是樟科植物肉桂的干燥嫩枝，味辛㊁甘，性温，是风寒解表要药，始载于‘神农本草经“㊂历代医著对桂枝的功效著述较多，如‘医学启源“载其 去伤风头痛，开腠理，解表，去皮风湿 ,‘本草备要“谓其 温经通脉，发汗解肌 ，现代中医学家认为其有散寒解表㊁温通经脉㊁助阳化气的作用㊂张仲景尤为喜好使用桂枝，据统计在‘伤寒论“中桂枝的使用频率仅次于甘草[1]㊂在‘伤寒论“和‘金匮要略“中有很多经典桂枝类方如桂枝汤㊁桂枝干姜汤等，亦有很多桂枝药对如桂枝-芍药㊁桂枝-干姜等，对现代中医临床影响深远㊂现代药理学研究[2]表明：桂枝中含有的有机酸㊁香豆素等物质具有抑菌抗炎㊁抗过敏㊁抗肿瘤㊁抗病毒㊁解痉镇痛㊁抗凝血等多种药理作用㊂
2㊀桂枝在慢性荨麻疹中的运用
刘教授认为：慢性荨麻疹中医辨证主要为三主证 营卫不和证㊁血虚风恋证和风湿热蕴肤证㊂营卫不和证主证仅为风团反复发作，除风团和瘙痒外无其他不适，舌脉正常；主方用桂枝汤加减，其中桂枝助阳解表，温通经脉，驱在表风邪，与芍药等量配伍，营卫同治，散中有收，调营卫㊁平阴阳㊂血虚风恋证多见于中年妇女，主证为风团瘙痒，合并面无华㊁月经量少㊁心悸乏力等血虚表现；主方用荆防四物汤㊂风湿热蕴肤证多见于青壮年，主证为风团瘙痒，兼舌红㊁苔黄腻㊁脉滑；主方用祛风清热除湿药㊂血虚风恋证和风湿热蕴肤证虽然主方无桂枝，但是两证均可以合并卫阳不足的兼证，表现为主证兼有畏寒㊁易感冒㊁风团夜间或遇冷发生等，故主方加用桂枝散寒温阳㊂
ADAMSGOLF现代药理学研究[3-4]证实：桂枝具有较强的抗过敏作用，具体机制与抑制透明质酸酶的作用和抑制补体活性作用有关㊂这也与陆艾阳子等[5]研究结果相符合㊂笔者始终坚持在中医药理论指导下运用中药，然不可忽视中药现代药理学作用的发挥，因为这是药理作用的物质基础㊂刘教授打破教材辨证思维，辨证准确，运用桂枝时机恰当，不仅使桂枝的中药功效得以发挥，还同时发挥桂枝抗过敏的现代药理属性，故临床获得显著疗效㊂
笔者在总结刘教授验方时，发现桂枝在慢性荨麻疹中的运用存在常用药对，如：桂枝配芍药调和营卫，桂枝配附子温阳兼通阳，桂枝配炙甘草辛甘化阳㊂其中桂枝 附子始见于‘金匮要略“之金匮肾气丸㊂研究[6]显示：桂枝 附子为金匮肾气汤发挥温补肾阳药效的主要物质，机制可能促甲状腺激素与其能升高HPT轴中三碘甲腺原氨酸㊁甲状腺素和促甲状腺激素有关㊂
3㊀桂枝在湿疹中的运用真菌之怒
湿疹是临床常见病㊂刘教授临证坚持季节 皮损部位 经络 脏腑四位一体的辨证思路[7]㊂对于顽固性湿疹，刘教授认为温法必不可少，桂枝的使用自然必不可少㊂若丘疱疹较多，水湿在表, 郁而发之 ，则给予辛散之药，桂枝首当其冲；若皮疹多冬季发作或加重，温法为先，温药中桂枝既可辛散水湿，又可温阳；若皮损在手足部，健脾除湿或培土健脾疗效均不佳，应注意加用温通之品桂枝，正所谓 阳光一出，阴霾四散 ；若为干性湿疹，也就是西医学的 乏脂性湿疹 ，多以滋阴润肤㊁祛风止痒为法，
却忽略了患者多有畏寒怕冷㊁四末不温等阳虚之象，此时结合舌脉，有舌淡苔白者以辛通温润为法，有舌红苔黄腻者以外通阳化气㊁内清热除湿为法，用药必选桂枝，温阳通脉，脉通则肤润，且温药的使用与干燥肌肤并不矛盾，这与桂枝具有利水湿㊁扩血管的作用相关[8]㊂湿疹的西医中，抗炎㊁抗过敏是关键㊂研究[9]显示：桂枝可通过抑制花生四烯酸代谢影响炎症介质生成㊁抗氧化，发挥抗炎作用㊂
笔者认为，湿疹的辨证论治是关键，运用桂枝的抗炎㊁抗过敏作用时不能西医思维化，也不能脱离中药性味，否则易导致阴阳失衡；应该注意辛温与苦寒
的态势，遣方组药，令阴阳平和㊂笔者发现，对于阳虚型湿疹，桂枝-苍术这一药对的使用频率较高，几乎方方均有㊂研究[10]显示：苍术具有燥湿健脾㊁祛风散寒的功效，其提取物具有抗炎㊁抗肿瘤和免疫调节等作用㊂苍术更多时候只关注了其健脾除湿作用，却忽略了其温阳散寒之功效㊂桂枝助苍术能更好地健脾除湿，苍术助桂枝温阳散寒，两者相互协作，疗效肯定㊂
4㊀桂枝在脱发中的运用
斑秃特别是复发性斑秃的临床效果很差㊂中医多从肝肾论治斑秃，而刘教授认为 发为肾之外候 ，又 肝肾同源 ，故补肝肾思路正确；但是需要深入研究个体化的证候差异，注意肝郁血瘀㊁气血两虚㊁血热生风等病因病机㊂其中肝郁血瘀证的原则是疏肝解郁㊁温阳化瘀㊁养血生发，温阳药可用巴
戟天㊁菟丝子，阳气充足则瘀血得化；同时不忘使用桂枝温通血脉，则生发有源㊂现代药理学研究[9]显示：桂枝中含有的桂皮醛可通过抑制血栓素A2的形成，进而抑制血小板聚集，发挥抗凝血作用㊂这一研究与中医药理论指导下的桂枝具有温通血脉的作用相一致㊂基于上述内容，思考脂溢性脱发的辨证论治，对于头发脱落㊁头发稀疏㊁头皮油脂旺盛㊁头皮瘙痒并伴精神压力大㊁心烦易怒者，也可以从肝郁血瘀论治㊂肝郁不能调达㊁血行不畅需活血温通，桂枝必不可少㊂
笔者发现，刘教授斑秃脱发基本保持 养 通 舒 的组方规律，养血补肾是根本，通阳通脉是基础，疏肝解郁㊁疏通发根是方法，没有 通 就无法 舒 ，则 养 就无意义，这一组方规律确立了桂枝在脱发方中的地位㊂
5㊀病案举例
例1㊀患者，女,24岁,2017年5月8日初诊㊂主诉：全身出风团伴瘙痒1个月余㊂患者使用糖皮质激素后风团可消退，但反复发作㊂现症：就诊时风团未发，舌淡暗而胖，苔薄白㊁腻，右脉弱㊂西医诊断：慢性荨麻疹㊂中医诊断：瘾疹，辨证为卫阳不足㊁肌肤有湿㊂治宜温阳益气，祛风除湿㊂处方：生黄芪20g，桂枝15g，制附子9g(先煎)，防风15g，苍术15g，茯苓30g，陈皮9g，白鲜皮30g，地肤子30g，生姜3片，大枣15g，炙甘草9g㊂每日1剂，水煎服㊂上方加减服用2个月余，风团未出，数月回访未再复发㊂
按㊀本例患者是典型的卫阳不足兼有水湿㊂方用黄芪桂枝五物汤加减，发挥桂枝温阳通阳的功效；阳气不能布散，故配合附子，温补肾阳，相得益彰㊂此处桂枝的西医抗过敏作用不可小觑㊂合理辨证，正确选药，中西医相参，则疗效可靠㊂
例2㊀患者，女,60岁,2018年6月8日初诊㊂主诉：双脚皮肤脱屑㊁增厚㊁干裂伴瘙痒5年余㊂患者5年前双脚脱屑㊁瘙痒，后皮肤粗糙㊁增厚㊁皲裂伴疼痛，曾于某医院按真菌感染(用药不详)，后虽有减轻，但易反复㊂现症：双脚心脱屑㊁瘙痒，皲裂后疼痛，皮肤增厚，纳眠，二便可，有头晕㊁耳鸣，面白，舌偏淡而胖，苔白腻㊁厚，脉细弦㊂既往有甲状腺功能减退病史㊂西医诊断：角化性湿疹㊂中医诊断：湿疮，辨证为阳虚肝郁㊁脾湿血燥㊂治宜疏肝温阳，健脾养血㊂处方：生黄芪18g，桂枝12g，炒白术12g，茯苓20g，陈皮9g，柴胡12g，鸡血藤20g，当
归15g，炒吴茱萸5g，乌梢蛇15g，炙甘草6g，白鲜皮15g㊂每日1剂，水煎服㊂服药1个月余，患者双足仅剩少许脱屑，痒止，舌淡红而胖，苔厚腻㊁淡黄，脉细弦㊂处方：桂枝10g，生白术15g，川厚朴10g，生薏苡仁20g，当归15g，川牛膝10g，黄柏9g，白鲜皮15g，柴胡10g，鸡内金10g，神曲15g，鸡血藤20g㊂继服2周，病愈㊂6个月后随访，未再复发㊂按㊀对于手足部湿疹，刘教授坚持健脾除湿不忘温通的原则㊂健脾则水液运化正常；若只除湿而不温阳通阳，则水湿不易清除㊂本方在使用健脾除湿药物的基础上加用桂枝温阳通阳，效果显著㊂湿疹是一种过敏性炎症反应，桂枝的抗过敏抗炎作用可能是发挥疗效的现代药理基础㊂笔者认为：运用中药时应将中西医理论相互融合，才可以更
好地理解方剂，从而证明中医药的科学性㊂
例3㊀患者，女,33岁,2018年10月9日初诊㊂主诉：斑片状脱发1个月余㊂患者1个月前出现斑片状脱发，伴全头毛发明显稀少，并见较多大小不等的斑片状脱发区㊂现症：头皮痒，纳眠可，月经可，舌淡，苔薄白，脉左细弦沉，右细弱㊂西医诊断：重型斑秃㊂中医诊断：油风，辨证为肝郁血虚㊂治宜疏肝养血，温通血脉㊂处方：当归15g，白芍15g，柴胡15g，川芎12g，红花9g，桑葚15g，枸杞子15g，白鲜皮20，炒酸枣仁20g，大枣18g，甘草6g，桂枝12g㊂每日1剂，水煎服㊂上方随症加减，服药半年，脱发已愈，恢复正常，舌淡，苔薄白，脉弱㊂随访
1年，未复发㊂
按㊀对于斑秃，刘教授的原则是祛除病因㊁滋养发根㊁祛邪扶正㊁生发有源㊂本例患者发病时间短，依从性好，坚持中医药，加之辨证准确，用药有专攻，疏肝养血，祛湿通脉，故获肯定疗效㊂刘教授斑秃用桂枝是从瘀论治脱发的体现，发根血瘀的存在是脱发的病机所在，瘀则不通，不通则营养不能通达，易生热㊁腐等，犹如树根部腐烂物堆积，发根不健不稳，遇肝风内动㊁湿热蕴肤㊁外邪侵袭等，易导致脱发，而桂枝的运用是在活血化瘀的基础上进行温通，通则不生热㊁不生腐，发根稳健，枝繁叶茂㊂其间虽根据证型变化多次调整个别药物，但桂枝始终在用，均以12~15g的较大剂量㊂
6㊀小㊀结
刘教授善用桂枝常见皮肤病，笔者从慢性荨麻疹㊁湿疹及脱发叙述其运用桂枝的经验及思路㊂刘教授善用温法皮肤病，温药的选择很有讲究，不是单纯温阳即可，而是更注重温通的作用，因桂枝的功效与之切合，成为首选药之一㊂笔者发现，刘教授除了针对上述3种疾病外，还在白癜风㊁结节性痒疹等中使用桂枝[11]，其温阳方中必有桂枝，主要思路就是桂枝的温阳通脉作用与疏肝㊁健脾㊁调和营卫等密切配合㊂在采用温法寻常型银屑病时，刘教授极少用桂枝，多单用附子温阳，因桂枝善于温通，不同于附子的温肾阳，桂枝乃引经皮肤，而银屑病多血热㊁血燥，可助长皮损局部热象㊂因此，理解刘教授运用桂枝的经验，辨证方向，即可灵活运用桂枝多种皮肤疾病㊂
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(本文承蒙刘爱民教授指导，特此谢忱!)
通信作者：刘爱民，主任医师，博士研究生导师，博士，河南省中医院皮肤科，河南省郑州市金水区东风路6号,450002,li-uaimin273@163
∗基金项目：国家自然科学基金项目(81874471)；河南省中医药科学研究专项课题(2017ZY2072)
收稿日期:2019-08-22；修回日期:2020-03-03
(编辑㊀颜㊀冬)
文章编号:1001-6910(2021)01-0074-05㊃临床经验㊃从肝郁肾虚探析定经汤改善早发性卵巢功能不全思路∗
中国电镀网
周艳艳，任静雯，刘阳阳，胡长容
(河南省中医院，河南郑州450002)
摘要㊀早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency,POI)是指在40岁以前出现卵巢功能减退，是育龄期女性常见病，主要临床表现为月经过少㊁月经稀发或闭经，甚至出现低雌激素症状，可归属于中医学 月经过少 闭经 月经先后无定期 等范畴㊂西医本病主要以激素补充疗法(HRT)为主，但其不良反应一直饱受争议，且
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