北京铁路医院袁红霞教授运用《外台》茯苓饮嗳气医案一则 “嗳气”是什么？
“嗳气”即是俗称的打饱嗝，乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”。嗳气当与呃逆相鉴别，两者均俗称“打嗝”，呃逆为胃气上逆动膈，气从膈间上冲咽喉而呃呃连声，声短而频，不能自制。 嗳气并不是单独的中医病名，常作为“痞满”、“嘈杂”等脾胃病的伴随症状出现。偶然嗳气是正常的生理现象，但是如果嗳气频繁无度，或酸腐味重，或伴随泛酸等，则需要引起重视。总体来说嗳气的病机是胃气上逆，但病理机制不一而足，可涉及肝、脾、心等脏腑。因此临床上嗳气仅仅进行和胃降逆是不够的，应当四诊合参，辨明寒热虚实，进行精准辨治。 《外台》茯苓饮与嗳气
《外台》茯苓饮首见于《外台秘要》，后被林亿等收入《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》篇，因位列附方常被医家忽略。其条文云：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。”原文中仲景用其气虚水停呕吐后导致的纳差，而袁红霞教授在临床中拓展了本方的应用范围，用之因脾胃气虚兼有痰饮而导致的胃痞、嗳气、反酸、泄泻等症，屡屡见效。这正是中医所讲病机相同，则可异病同治。那么袁红霞教授是如何运用茯苓饮脾胃气虚型嗳气的呢？且让我们结合病案进行分析。
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常某，男，34岁，2021年3月3日初诊
主诉：嗳气2年。2019年12月因胃胀医院就诊，诊为浅表性胃炎，幽门螺旋杆菌阳性，服灭菌药后胃脘不适。2020年12月胃镜示重度萎缩性胃炎，腺体重度肠化伴轻度非典型增生，服用中西药一月症状缓解不明显。
刻下诊：饭后胃胀，嗳气频繁，声不响而略有食臭，无反酸烧心，嗳气后胃脘觉舒。食量下降，19年至今体重下降20斤。情绪低落，乏力，冬天略畏寒。寐可，小便调，大便日1行，成形，质稍黏，舌淡红苔薄白，脉弦滑。
辨证：脾虚饮停，胃气上逆
治法：健脾化饮，和胃降逆
处方：外台茯苓饮合小柴胡汤加味
党参10g 茯苓15g 枳实10g 生白术30g
陈皮6g 生姜10g 柴胡15g 黄芩10g
半夏10g 炙甘草10g 仙鹤草30g 大枣10g
酸甘化阴莪术10g 生薏仁30g
7剂颗粒，早晚各一次冲服
2021年3月17日二诊：饭后胃胀及嗳气缓解明显，食油腻时加重。近日出现空腹胃脘痛，自觉有气，食后缓解。较怕冷，天气凉则诸症加重。小便调，大便日1次，成形，质稍黏。舌暗红，苔薄黄（服药后），脉弦滑。
处方：3.3方枳实改6g，加小建中汤（桂枝15g 白芍30g）, 饴糖30毫升冲服
14付颗粒，早晚各一次冲服
2021年3月31日三诊：药后胃胀嗳气几无，饮食不慎则胃脘不舒，平素无明显不适。近日乏力较甚，寐多梦，醒后不解乏，胸闷，气短。二便调。舌红稍有齿痕，苔薄白，脉滑。
处方：3.3方去莪术 加桂枝10g 酸枣仁20g
14付颗粒，早晚各一次冲服
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患者以嗳气为主诉前来应诊，说明嗳气频繁，对其造成较大困扰。嗳气的诊断要点首先是要闻其声，其次闻其味，然后再结合其它症状进行辨证。例如嗳气有力声音响亮，且发作与情绪相关，多属肝气犯胃之实证；若嗳气酸腐味重，兼脘腹胀满，多属宿食内停之实证。反观本例患者，其嗳气“声不响而略有食臭”，声音不响，气味不重，且兼见纳呆食少、体瘦乏力，可以判断其嗳气为胃虚饮阻气逆之虚证。胃气以降为顺，患者因中焦脾胃虚弱， 郭志辰
难以腐熟水谷，水饮不化则胃气不和上逆为噫。且不能忽视的一点是患者嗳气后感觉胃脘觉舒，因此不能用代赭石等重镇降逆药物强制胃气下降，而应该解决嗳气的根本病机，则不降气而嗳自止。
针对这位患者胃虚饮阻气逆的病机，袁红霞教授选用《外台》茯苓饮为主方，以健脾行气、散饮消滞。茯苓饮的药物组成包括茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。患者纳呆食少提示脾胃虚弱，饭后胃痞嗳气提示运化无力，饮食积滞。茯苓饮中用茯苓、人参、白术健脾祛饮，橘皮、枳实、生姜理气消滞。诸药合用，既能补脾胃之虚，又能散脾胃之滞，消补兼施，使脾胃得健，饮食得化，自然能达到“消痰气，令能食”的效果，而痰气既消，中焦得运，嗳气自止。
此外，患者情绪低落，食欲不佳，符合小柴胡汤证的“默默不欲饮食”，且脉弦滑，故袁红霞教授用小柴胡汤和解少阳，畅达三焦枢机，三焦畅达则中焦气机自然恢复升降。此外，因患者胃镜示重度萎缩性胃炎，腺体重度肠化伴轻度非典型增生，故加用经验药组仙鹤草30g 莪术10g 生薏仁30g，三药共用补气活血行气利水，气血水并调以消癥积，促使病理逆转。
第二诊时患者嗳气已大为缓解，可见前方切中病机。而患者出现空腹胃痛，且天气凉时诸
症加重，袁师认为患者脾胃气虚已损及阳，脾胃虚寒故空腹作痛，得饭食温补之则缓。故加用小建中汤温阳和营，缓急止痛。小建中汤用甘草、大枣、胶饴（麦芽糖）之甘以建中而缓急，用桂枝、生姜之辛以温通阳气，芍药之酸以敛阴气，使阴阳协和。且方中所含芍药甘草汤可酸甘化阴，缓急止痛。因其自觉空腹胃中有气，又减枳实药量防其破气太过。
三诊时患者平素胃脘已无不适，唯胸闷，气短，乏力，寐多梦，故在初诊方基础上去掉破血行气，攻伐较甚的莪术，加上桂枝温阳化气，炒酸枣仁养血安神。四诊时患者诸症几愈，故用三诊方制成丸药以调理善后。
讨论
常量元素
除去外台茯苓饮外，袁红霞教授还常用旋覆代赭汤、奔豚汤、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤等经方不同类型的嗳气，可见虽病机总属胃气上逆，但造成胃气上逆的病理机制十分复杂，临床需灵活运用八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等方式辨明病机，再行对证论治。若辨证不明，一味和胃降逆，则难以达到理想疗效，不可不慎。
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