第四十二节中医辩证治胆胀探讨

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨病机胆胀病病机以气滞为主。右胁胀满或胀痛，善太息，即属气滞；右胁灼痛，口苦口臭，小便黄赤，舌红苔黄腻，属气滞化热；口吐痰涎，胸膈满闷，形体肥胖，属气滞痰阻；右胁胀痛，脘痞腹胀，舌苔白腻，属气滞脾困湿阻；右胁刺痛，痛处固定，舌质紫黯，属气滞血瘀；右胁隐痛，头晕目眩，腰膝酸软，舌红少苔，病性属阴虚；畏寒肢冷，神疲气短，大便溏薄，舌淡苔白，病性属阳虚。

2．辨病位右胁痛胀，口苦，善太息，位在肝胆；脘腹胀满，食少纳呆，胸闷泛痰，大便失常，病及脾胃；头晕目眩，腰酸耳鸣，盗汗，咽燥口干，病损及肾。

3．辨起病缓急，病经病腑病经者起病多急，常由外邪骤袭或过食肥甘引起．多突然发病，

证见寒热往来，口苦咽干，右上腹胀痛拒按，伴有恶心呕吐，吐甚则呕胆汁等。病腑者，起病多缓，可由经病及腑，证见腹胀，右胁内及上腹绵痛不休，或时作时止，多牵及右肩胛下酸楚，或见腰酸，伴有嗳气、矢气、胃中灼热、大便时干时溏等症。

二、原则

胆胀病发病机理主要为肝胆疏泄失职，胆失通降，胆汁瘀积而成。故以疏肝利胆，理气通降为主。根据痰阻、血瘀、正虚之偏重，又宜相兼采用祛痰、活血、扶正之法。

1．肝胆气滞证候右胁胀满或胀痛，甚则痛涉右肩背，脘腹胀满，胸闷嗳气，口苦，善太息，情志抑郁，食少纳呆，妇女乳房胀痛，舌红或淡红，苔薄白，脉弦。常用方

柴胡疏肝散加减；柴胡6克醋陈皮6克川芎4.5克白芍4.5克枳壳4.5克（麸炒）炙甘草1.5克香附4.5克

1.若胁肋疼痛较甚者，酌加当归、郁金、乌药等以增强行气活血之力

2.；若肝郁化火，口渴舌药，脉象弦数者，酌加山栀子、黄芩、川楝子等以清肝泻火。

加减：

1.胁痛甚者，加延胡索、川楝子；

2.大便秘结者，加酒大黄、槟榔或元明粉；

3.大便溏薄者，加薏苡仁、茯苓；

4.腹胀满者，加大腹皮；

酸甘化阴5.脘腹痞闷，舌苔白腻者，加厚朴、苍术、陈皮或藿香、佩兰；

6.食少纳差者，加焦麦芽、焦山楂、鸡内金；

7.口苦心烦甚者，加山栀子、黄芩、龙胆草；

8.头晕目眩明显者，加菊花、钩藤。

9.胆中有砂石者，加鸡内金、金钱草、海金砂。

临证参考：柴胡疏肝散加减，为临床以气滞为主证的理想有效方剂。临证所见气滞兼夹湿、痰、食、热等诸邪合病者为多。常多伴胃脘胀痛，便秘腹胀，应加强和胃理气通便。解除胃气壅滞，腑实不通，对胆胃和降，至关重要。

本类患者多伴情志抑郁，因此，除药物外，应进行心理疏导，睡眠欠佳者，应解郁安神，用合欢皮、清半夏、生龙牡较好。睡眠差日久，纳食不香，心情抑郁者，用百合30g、生麦芽10～15g、合欢皮15g、生地黄10g效佳。有些患者对胁痛胁胀不予重视，而多注重胃病症状，还应重点疏肝利胆，理气以治胃。

1．肝胆气滞

证候右胁胀满或胀痛，甚则痛涉右肩背，脘腹胀满，胸闷嗳气，口苦，善太息，情志抑郁，食少纳呆，妇女乳房胀痛，舌红或淡红，苔薄白，脉弦。

证候分析饮食不节或七情所伤，致肝失疏泄，胆失通降，肝胆气滞，故见右胁胀满或胀痛，并善太息以舒达郁滞之气；胆胃失于和降，胆气上逆则口苦；胃气壅滞则胃脘胀满或胀痛，食少纳呆；苔薄，脉弦为气滞之征。

治法疏肝利胆，理气通降。

方药运用

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(1)常用方柴胡疏肝散加减。药用北柴胡、枳壳、香附、川芎、生白芍、生甘草。方中柴胡疏肝解郁，枳壳行气消滞，泄热降浊，二者一升一降，调畅气机，用以为君；川芎、香附行气活血，通络止痛，香附兼可疏肝解郁和脾理中，用为臣药；芍药酸苦微寒，养肝柔肝缓急，柔肝体而助肝用，并可抑制诸气药之燥散，使理气而不耗气，温通而不过燥，芍药与甘草合用，有舒肝缓急和中止痛之效以为佐药；甘草调和诸药，用为使药。诸药升降并用，气血同调，体用兼治，共奏疏利肝胆，理气和降之功。

(2)加减胁痛甚者，加延胡索、川楝子；大便秘结者，加酒大黄、槟榔或元明粉；大便溏薄者，加薏苡仁、茯苓；腹胀满者，加大腹皮；脘腹痞闷，舌苔白腻者，加厚朴、苍术、陈皮或藿香、佩兰；食少纳差者，加焦麦芽、焦山楂、鸡内金；口苦心烦甚者，加山栀子、．黄芩、龙胆草；头晕目眩明显者，加菊花、钩藤。胆中有砂石者，加鸡内金、金钱草、海金砂

指数分布(3)临证参考柴胡疏肝散加减，为临床以气滞为主证的理想有效方剂。临证所见气滞兼夹湿、痰、食、热等诸邪合病者为多。常多伴胃脘胀痛，便秘腹胀，应加强和胃理气通便。解除胃气壅滞，腑实不通，对胆胃和降，至关重要。

2．肝胆气逆证候右胁胀满或胀痛，伴脘腹胀闷，暖气频作，呕苦，恶心呕吐，急躁易怒，大便不畅，少腹痛胀，舌红苔白或薄黄，脉弦。常用方

旋覆代赭汤加减；旋覆花9克人参6克生姜15克代赭石3克炙甘草6克半夏12克红枣12枚郁金6克、香附6克

1.若气逆较甚，胃虚不甚者，代赭石可重用至20－30克，以增强其重镇降逆之功；

2.若痰多苔腻者，可加茯苓、陈皮等以化痰和胃；

3.若腹胀较甚者，可加枳实、厚朴等以行气除满；

4.若腹痛喜温者，可加干姜、吴茱萸、丁香等以温中祛寒；

5.若舌红苔黄脉数。有内热之象者，可加黄连、竹茹等以清泄胃热。

加减：

1.胃脘痞闷，舌苔白腻者，加苍术、厚朴、藿香；

2.呕吐痰涎稀水者，加苏梗、瓜蒌；

3.呕吐苦水，胃脘烧心或疼痛者，加左金丸；

4.胃脘冷痛者，加毕澄茄、苏梗；

5.口苦甚，舌苔黄腻者，加黄连、厚朴，减生姜、半夏用量；

6.心烦易怒甚者，加栀子、丹皮、夏枯草；

7.胁痛甚者，郁金加重量并用姜黄，或可加重白芍用量，配以甘草缓急止痛；

8.大便不畅，少腹痛胀者，加生白术(重用)、炒枳实、枳壳、乌药；

9.若舌红，口干者，加生牡蛎、木瓜，减半夏、生姜、党参；

10.嗳腐、纳少者，加炒白术、炒枳实、山楂。

临证参考：

本证可重用代赭石、半夏；

如气逆较甚，还可加重白芍、郁金、川楝子用量；

如烦躁不安，气逆不下，可酌情选用镇心安神之品。

若肝胆气逆，肝胃不和，症见泛呕酸水，右上腹隐痛或不痛，脉象缓，舌质红润者，可用温胆汤加吴茱萸、木瓜、乌梅以清胆和胃，柔肝敛降，理气止呕。

2．肝胆气逆

证候右胁胀满或胀痛，伴脘腹胀闷，暖气频作，呕苦，恶心呕吐，急躁易怒，大便不畅，

少腹痛胀，舌红苔白或薄黄，脉弦。

证候分析素体肝旺，复因情志所伤，肝胆气郁、气逆，胆胃不和，胆气上逆则口苦呕逆；木郁土壅，肝胃失和，胃气壅滞则脘腹胀闷，胃气上逆则嗳气频作，脘胀不食；肠胃传化失司，气机乖逆则大便不畅，少腹痛胀；胁胀满痛为肝胆气滞之症；苔薄，脉弦为气病之象。

治法抑肝降逆，利胆和胃。

方药运用精神医学

新片介绍(1)常用方旋覆代赭汤加减，药用旋覆花、代赭石、清半夏、生姜、党参、生白芍、郁金、香附。

方中旋覆花苦温降气止呕，代赭石甘寒质重，镇冲降逆兼可平肝清火，二者合用镇降肝胆逆气以为君药；半夏辛苦温，止呕降逆，和胃化痰，生姜辛散，止呕逆而散痰结，二者合用降逆止呕，和胃化痰，助君药调理肝胆脾胃，以为臣；党参补气益中，于镇降逆气之中顾护中气，郁金行气活血解郁，利胆清热，香附解郁行气消滞，疏肝利胆，生白芍柔肝敛

阴养肝体，以防肝胆之气亢逆，共为佐药。诸药合用于镇降与疏利之中，使胆胃和降，肝胆之气调畅。

(2)加减胃脘痞闷，舌苔白腻者，加苍术、厚朴、藿香；呕吐痰涎稀水者，加苏梗、瓜蒌；呕吐苦水，胃脘烧心或疼痛者，加左金丸；胃脘冷痛者，加毕澄茄、苏梗；口苦甚，舌苔黄腻者，加黄连、厚朴，减生姜、半夏用量；心烦易怒甚者，加栀子、丹皮、夏枯草；胁痛甚者，郁金加重量并用姜黄，或可加重白芍用量，配以甘草缓急止痛；大便不畅，少腹痛胀者，加生白术(重用)、炒枳实、枳壳、乌药；若舌红，口干者，加生牡蛎、木瓜，减半夏、生姜、党参；嗳腐、纳少者，加炒白术、炒枳实、山楂。

(3)临证参考本证可重用代赭石、半夏；如气逆较甚，还可加重白芍、郁金、川楝子用量；如烦躁不安，气逆不下，可酌情选用镇心安神之品。

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