1引言
在当前医疗体制改革背景下，医患关系引起社会高度关注。据中国医师协会在2018年初发布的 《中国医师执业状况白皮书》显示[1]，
62%的医师曾发生过不同程度的医疗纠纷；
66%的医师经历过不同程度的医患冲突，其中绝大多数为语言暴力（51%）。语言暴力往往诱发肢体暴力，北京杨文医生遭害案、靖江杀医案等恶性伤医杀医事件虽骇人听闻却屡见不鲜。因此，医生不仅要有精湛的医术，还应掌握医患沟通的艺术，在医患会话中积极防范和化解医患冲突。医患会话既是在医疗工作状态下，医生 的口语活动，[2]
也是医生动态构建语用身份的重要情境。本文拟利用社会建构主义的语用身份理论，探究医生如何根据交际语境的变化动态选择并调整语用身份，以期实现医患的有效沟通，缓和医患矛盾。 2身份建构理论
身份（identity ）原本是社会学、社会心理学、文化学的研究议题，通常情况下，身份蕴含了一个人固有
儿科医患会话中医生身份的动态建构研究
王雷宏1，李
振2
(1.遵义医科大学外国语学院，贵州遵义563000；2.北京语言大学外国语学部，北京100083）
摘
要：在社会建构主义的动态语用身份观视阈下，基于儿科医患会话的相关语料，探究儿科医生身份的动态建构。鉴于医患
会话是机构性话语，医生建构的主流身份为机构身份和职业身份。然而，随着交际目的、交际需求、交际情景的变化，医生会主动、动态地建构教育者身份、平等同伴身份、理解者身份以及多元身份。通过语言策略的使用动态构建儿科医生的语用身份，有利于实现医患的有效沟通，缓和医患矛盾。
关键词：儿科，医患会话，医生身份，身份建构，会话分析中图分类号：
H319.9文献标识码：
A 文章编号：1009-3583（2021）
-0069-05A Study of Pediatricians ’Dynamic Identity Construction in
the Doctor-patient Discourse
WANG Lei-hong 1,LI Zhen 2
(1.School of Foreign Languages,Zunyi Medical University,Zunyi 563000,China ;2.Department of Foreign Languages,Beijing Lan-guage and Culture University,Beijing 100083,China
)
Based on the collected data between pediatricians and patients,this paper examines the pediatricians ’dynamic identity con-struction from the perspective of pragmatic identity theory of social constructionism.The mainstream identities constructed by pedia-tricians are bound to be the institutional identity and the professional identity because doctor-patient discourses belong to institutional discourses.Nevertheless,as the changes of communication purposes,needs and situations,pediatricians tend to actively and dynamically construct educator identity,equal partner identity,knower identity and multiple identities.Employing language strategies in pediatric-ians ’dynamic identity construction contributes to achieving effective doctor-patient communication and moderating doctor-patient con-
flicts.
pediatrics,doctor-patient discourse,doctors ’identity,identity construction,conversation analysis
收稿日期：
2020-06-23基金项目：2019年度贵州省教育厅高校人文社会科学基地项目“批评话语分析视角下医患会话的动态权势关系研究”（2019jd034）作者简介：王雷宏，女，山东济宁人，遵义医科大学外国语学院讲师，硕士，主要从事话语分析、英语教学研究；
李
振，男，山东滕州人，遵义医科大学外国语学院讲师，博士研究生，主要从事系统功能语言学，对比语言学研究。
第23卷第1期
2021年2月
遵义师范学院学报
Journal of Zunyi Normal University
V ol.23,No.1Feb.2021
第23卷第1期遵义师范学院学报2021年2月
发育商
的社会属性，如性别、年龄、学历、职业、出身等。[3]但是，随着传播学、互动社会语言学、会话分析、语用学的蓬勃发展与深入探索，学者们逐渐认识到身份不仅是社会个体或体的固有属性，身份这一范畴还应包含社会个体对身份的主动建构，即“对他人和自我的社会定位”。[4]代表性的研究如下，Zimmerman （1998）在语境与互动的基础上将身份划分为三种类型，分别是话语身份、可携带身份和情景身份。[5]Fair-clough（1992）基于会话分析和系统功能语言学的理论探究了话语与身份的密切联系，一方面，交际者建构的身份会影响其话语实践；另一方面，交际者的话语实践也无形地塑造了身份。[6]因此，身份建构理论经历了从传统的本质主义观（the essentialism）到社会建构主义观（social constructionism）的升华，实现了话语与身份研究由静态到动态的跨越。基于社会建构主义的动态语用身份观（pragmatic identity）强调身份构建的“多元性”而非“单一性”，认为身份构建具有流动性、非永久性、复杂性和语境敏感性的特征。[7]换言之，交际者语用身份的选择具有动态性，交际者因受到交际需求的驱动而主动选择构建某一特定的身份，该身份的构建需依托特定的语言策略，身
份的动态建构以实现交际效果的最佳化为目标。3研究语料
鉴于医患会话作为机构性话语的严肃性，本研究并未采用国内外经典医疗剧、医疗纪录片的医患对话作为现成的研究语料，而是选取了贵州省某三甲医院儿科门诊和山东省某市妇幼保健院的一手医患会话作为研究语料，共涉及10名医生（其中知名专家2名、主任医师2名、副主任医师2名、住院医师4名）。为确保语料的准确性，经与医生协商，在获得医生和患者批准的前提下，利用临床专业学生在医院见习的机会认真观察并录制医患会话，为保护医生和患者的隐私，在转写版的医患会话中有意隐去了医生和患者的真实姓名，仅用“D”“P”“P’”等字符依次指代“医生”“患者”“患者父母”。本研究录音时长达15小时，共获得有效医患会话300余段。为确保语料的客观性，本研究随机抽取了50段医患会话作为研究对象，患儿共计48名。 室外给排水4医生机构身份和职业身份的建构
医患会话作为机构性话语，在话语程式、话语角、话语权势等方面与日常会话存在显著差异[8]，医生建构的主流身份为机构身份和职业身份。
4.1医生机构身份的建构
Drew&John Heritage（1992）认为机构性谈话的“机构性”并不是由会话行为发生的地点或场所决定的，
而是取决于会话参与者的身份。[9]在医患会话中，医生代表的不仅仅是个人，而是代表了权威性机构——医院。医患会话的“机构性”决定了医患会话的内容和医患双方各自的讲话方式。如：
（1）
1.D：听我说哈，你这个孩子呢。
2.P’：嗯。
3.D：第一，他的语言发育是落后的，第二，他学会走路比较晚，第三，这个孩子的智力水平是低下的。
4.P’：就是。
5.D：虽然你现在做的这个评估不是智力测试，智力测试要等4岁以后才能做，那个是IQ，现在这个叫DQ，但是这个DQ的结果呢，在一定水平上是可以反映智力水平的。对他的诊断，我们目前认为是全面发育迟缓。我们说，运动、认知、语言只要有2项落后，我们就叫全面发育迟缓。那么现在这种情况呢，第一，你需要做康复，我们有专门的老师来教他说话，来训练他说话。然后呢，可以做以下理疗，然后可以做下智力训练。
6.P’：您刚刚说的那些都是康复这一块的吗？
7.D：对，我们这是一个综合的康复，做这个康复3个月一个疗程，一个月看一次。然后，你的小孩认知水平也不好....
在例（1）中，家长带着患儿和磁共振、DQ的检查结果复诊。在话轮5和话轮7中，医生共使用了5次称呼语“我们”，此处的“我们”并不是指当前医患会话的参与者---医生、患儿以及患儿家长。医生通过“成员类属”的语言策略，将自己归类为拥有医学专业知识和机构权利的权威者，彰显了医生的机构身份。称呼语是身份建构的外显言语标记，是医生实现机构身份建构的重要手段。[10]医生代表医院，拥有法律和医疗机构赋予的、公众认可的问诊、检查、诊断、或建议等机构权力。[11]
4.2医生职业身份的建构
医患会话中，医生与患者角差异的直接原因是医学信息的不对称，医生与患者存在知识域的差异，知识域是指会话双方对某一主题知识的掌握程度不同[12]。经过医学院校的专业学习和医院的规范化培训，医生掌握着医学专业知识和医疗管理信息，在医学知识认知上处于（K+）的优势位置。相反地，患者并不了解病情、病因、病情诊断和，对于一些医学专业术语只能望文生义、妄加猜测，在医学知识认知上处于（K-）的劣势位置。
（2）
1.D：这个什么吧，咱这样，支原体原来有过阳性吧，那现在再查它还是会出现阳性。
2.P’：对，对，这个好像有记忆性。
3.D：它会持续很长时间，所以怎么办呢？它是一种抗体，而不是一种病原，咱们今天查的是一种病原的DNA，查嘴巴里的，但是呢，要2个小时不吃喝。
4.P’：嗯嗯，是查什么的呢？
5.D：2个小时不吃喝，查DNA，查这个支原体的DNA！
6.P’：哦哦，好的。
7.D：要查嘴巴，查口腔，要2个小时不吃喝哈，然后呢，咱们再查个血和血常规，再加个C反应蛋白。
8.P’：哦，好的，就是查完2个小时不能吃喝，还是从现在起到检查2个小时？
9.D：是要让查的这个支原体活菌的浓度高点，明白了吗？
10.P’：大夫，那这个查DNA，意思是不用抽血，光这个血常规抽血，是吧？
11.D：嗯，对，就抹一下，活菌哈！
例（2）的患者是一个反复发烧的过敏体质小孩，经询问该小孩对头孢等药品过敏。医生通过翻阅病历本、验血单和询问病史发现，该患者3个月内曾检测出支原体感染。一般情况下，确诊支原体感染是通过抽血的形式检查支原体抗体，但是，如果3个月前感染了支原体，即使已经治愈，血液里还是会有抗体的。因此，为了确诊患儿这次是否重复感染支原体，医生建议患者检查“支原体DNA”。然而，“支原体DNA”是一个医学专业术语。对于患儿家长而言，听到“DNA”，首先联想到的就是“DNA亲子鉴定”，因此患儿家长在话轮4中不禁发出疑问，很难将发烧与DNA检查联系在一起。此外，患儿家长会想当然地认为支原体DNA检测需要验血，因此在话轮10中再次与大夫确认支原体DNA检测是否需要验血。事实上，支原体DNA检测是通过取咽拭子的方式检查，医生并未向患者解释该医学术语，因而患者产生了是否需要验血的疑问。此外，话轮7中的“C 反应蛋白”对于患者而言也是一个晦涩难懂的医学术语，通过该检测可以得知白细胞是否升高以排除是否是急性感染，只是该术语并不像“支原体DNA”那样容易引起错误的联想。再者，例（1）中的DQ也是医学术语，指的是综合发育商（development quo-tient），医生预设患者知晓该简称，没有费时费力地解释该术语，这与医患会话作为机构性话语的“程式化”特征相符，医患会话既简洁又切中要点，仅围绕发病部位、时间、症状等要素一事一问地展开。[13]
5医生身份的动态建构
“生物-心理-社会医学”新模式的理念已经逐渐融入医疗实践，医生不得不想方设法改善医患关系紧张、
医患冲突不断的现状。陈新仁（2013）指出语用身份具有动态性和可变性的特征。[14]在医患会话中，医生随着交际目的、需求、情景的变化动态建构多元身份。研究发现，儿科医生在医患门诊会话中除了建构机构身份和职业身份外，还扮演着教育者身份、平等同伴身份、理解者身份以及多元身份。随着交际语境的改变，医生主动而又动态地建构不同的身份有利于建立平等、合作、互动的新型医患关系。
5.1医生教育者身份的建构
理想的医患关系更像是战友关系，医患同心协力攻克疾病，战友关系代表着性命相托的崇高信任，而不是互相猜疑，互不信任，甚至互相指责。信任是医患关系的基石，医患信任的缺失阻碍了救死扶伤的步伐。面对患者的质疑，医生适时地构建教育者身份有助于推动医疗工作的顺利开展。
（3）
1.D：所以说，如果你想寻原因，可以做下代谢性疾病、染体和基因方面的检查。这个呢，需要爸爸妈妈抽血，还得送出去化验。
2.P’：还要外送啊？
3.D：嗯，要外送，要通过第三方机构检验。
4.P’：嗯。这个基因问题，就是遗传的问题，是吧？说土一点的话？
5.D：对，对，就是遗传的问题，如果你需要化验，你想……
6.P’：是这样的，李老师，听我说一下哈。这个基因测试的话，就是，前两天我是来挂的苏医生的号，他也是征求我做下这个基因测试，然后我回去和我家里双方父母都说了哈，他们都觉得这个没必要，因为我们这边的话，就往上面数一点就根本没有这种类似的……
7.D：不是，不是，我给你讲哈，比如我们说高血压是遗传的，爸爸有高血压，我也有高血压，这种叫常显。可是这个遗传，也就是基因问题的遗传方式有很多种，比如常染体显性遗传，常染体隐性遗传。你说的这种，家里之前有这种病人，现在又出现这种病例了，那就是常显。但是，实际上，在临床上常染体隐性遗传是比较多的，举个例子哈，你携带了致病基因，孩儿他妈也携带了致病基因，你们两个
王雷宏等·儿科医患会话中医生身份的动态建构研究
第23卷第1期遵义师范学院学报2021年2月
没有发病，但是这个基因给了孩子，孩子就会发病。你说这种事，我家里没有，那我这个基因绝对没有问题，不是这样的！
例（3）中的患者是一个被诊断为全面发育迟缓的小孩，患者家长告知医生双胞胎的另一个也是类似的情况。磁共振报告并未呈现脑萎缩的问题，因此医生建议患者做代谢性疾病、染体和基因方面的相关检查。该患者家属先入为主地认为基因问题必须是外显化的家族遗传的问题。因此，在话轮6中，患者家属通过打断的方式质疑医生的诊断建议，否认是家族遗传问题，再次拒绝做相关检查。同一症状，患者先后挂了两个医生的号，体现了患者对医生判断能力和诊治能力的不信任，患者企图在能力层面解构医生的身份。[15]频繁求医却不遵医嘱，只能是徒劳。因此，医生在话轮7中打断了患者，并为患者举例解释基因遗传的“显性”与“隐性”方式，劝说患者配合，破除了医生的妖魔化、医学的污名化，有理有据地构建了医生的教育者身份。
5.2医生平等同伴身份的建构
资深临床医生认为儿童是临床沟通的困难体，并将儿科称为“哑科”，医生与患儿无法平等交流，患儿只能简单回应。[16]鉴于此，除了需要具备扎实的医学知识和过硬的操作技术，儿科医生更需要具备与患儿及患儿家属进行有效沟通的技巧和能力。[17]患儿不是简单由细胞、组织及器官所组成的集合体，而是既遭受疾病困扰又对医院心存恐惧的儿童。面对患儿，医生应该积极调整心态，做到位尊而不骄，主动构建平等同伴身份，使患儿感受到医患会话的语言温度与磁性。
（4）
1.D：最高体温多少？咳嗽吗？
2.P’：最高38.8，倒是不咳嗽，就是发烧。
3.D：抱过来点，我看看。
4.P’：苒苒，苒苒，你听我说，要配合哈，配合，就看一下，不打针。
5.P：我不，妈妈，外头，外头……
电视卡软件6.D：来看看，不打针哈，宝宝，你看看奶奶桌上没有针，没有针哈！来看一下，啊，张大嘴，像老虎一样，好不好？
例（4）的医患会话发生在新型冠状病毒肺炎疫情期间。2020年寒假期间，疫情防治形势严峻，新闻报道中的“发烧”“隔离”“死亡”等高频词汇加剧了患儿的焦虑和恐惧情绪。尽管例（4）中的患儿反复发烧不退热，却在话轮6中拒绝医生对其进行身体检查。在特定的社交语境中，称谓语不仅反映了交
际双方的角身份、社会地位和亲疏程度的差异，而且表达了说话者对听话者的态度和思想感情，[18]通过称呼语“宝宝”“奶奶”以及生动形象的咽部检查描述“像老虎一样”，缩短了医患之间的心理距离，与患儿结为情感共同体，营造了平和理性的互动机制和沟通氛围，构建了医生的平等同伴身份。
5.3医生理解者身份的建构
用情态的语言来标记作者的态度、责任、语气、意图的表达方式，也就是情态话语标记语，能使话语接受者或者读者更明确地领会话语传输者或作者想要表达的内容及态度。[19]话语标记是实现语言人际功能的重要途径，会话双方可以借助话语标记表明情感和立场，调整话语力度，缓和语气，维护会话双方的面子，和谐推进言语交际。[20]在随机抽取的50则儿科医患会话中，医生频繁使用了“嗯”回应患者的病情描述与病因猜测，偶尔使用话语标记“就是”给与患者人文关怀，构建医生理解者的身份。
（5）
1.P’：不用打针了吗？
2.D：你要是吃药就退，可以不用打。
3.P’：我知道，吃药就退，但它就是反复，就是一直不好。
4.D：嗯，就是这样的，我和你说，病毒性感染，你打了针，它该反复的还是反复。你吃药吃不进去或者是高烧不退再来打针吧。
一面 阿累在例（5）中，面对反复发烧的患儿，家长心急如焚，医生先后使用了“嗯”和“就是这样”肯定了患者对
病情的观察，并从医学角度告知患者病毒性感染的康复确实是需要一个过程。世界卫生组织提倡：用药时能口服就不注射，能肌肉注射就不静脉注射。因此，在表达了对患者的理解后，医生建议先服药，若病情加重再打针，成功构建了医生理解者的身份。
5.4医生多元身份的建构
Omoniyi（2012）认为身份建构具有动态性，语用身份会随着具体语境的变化而变化。[21]陈新仁（2013）指出可以通过言语或非言语的方式构建语用身份，语用身份具有可变性、协商性和多元性的特征。[14]一方面，医患会话是一种权势性会话，反映了医患之间不对称的角与权势关系；另一方面，动态的医患权势关系塑造了医患会话，构建了医生的多元语用身份。在不同的话语实践中，甚至是在一次话语实践中，话语交际者会因语境的变化和交际的需要而建构多元身份。
（6）
1.P’：您说如果支原体DNA呈阳性就还要吃阿
奇，那还要吃几天停几天吗？
2.D：我们从来没有那样吃过！
3.P’：没有啊？那上次那个大夫给我们说吃6天停2天！阿奇说明书上说的是按照体重吃5天，只是第1天和后面4天吃的剂量不一样。
4.D：现在吧，是什么情况呢？现在全国的医院都没有统一啦，外省有的儿童医院，人家用三个月，咱可不敢用，那样把肝都伤坏了。
5.P’：对，那样内脏受不了。好嘞，谢谢您！
在例（6）中，医生先后建构了机构身份和平等同伴身份。在话轮2中的“我们”与例（1）中的“我们”一样，指代的是医院，医生斩钉截铁地回复了患者有关阿奇霉素干混悬剂用法用量的问题，建构了医生的机构身份。在话轮3中，患者提到，不论是上一位医生就药品用法用量的建议，还是药品说明书上的用法用量，都与该大夫的建议不符。面对该情况，该医生并没有表现出真理在握的傲气，也没有表现出对上一位医生的鄙夷与轻蔑，而是坚守了“同行沉默”原则，[16]利用言语覆盖法，委婉地告知了患者阿奇霉素干混悬剂在全国范围的使用情况。在该语境下，通过使用了称呼语“咱”实现了话语协商，与患者达成了结盟的身份关系，医生通过成员类属的手段构建了平等同伴身份。[22]
6结语
基于社会建构主义的动态语用身份观，本文探究了儿科医患会话中医生身份的动态建构。通过随机抽
样和实证调查分析发现，医生频繁地在医患会话中使用称呼语“我们”（指代医院）和晦涩难懂的医学专业术语，彰显了医生与患者在角和权势上的不对称性，机构身份和职业身份是医生构建的主流身份。此外，“生物-心理-社会医学”新模式的理念已经逐渐融入医疗实践，随着交际目的、交际需求、交际情景的变化，医生会主动地建构多重身份。研究发现，通过打断、称呼语、话语标记语等语言手段，儿科医生还扮演着教育者身份、平等同伴身份、理解者身份以及多元身份。医患会话是实现患者寻医问药、医生救死扶伤的重要途径，通过语言策略的使用动态构建儿科医生的语用身份，有利于实现医患的有效沟通，对于改善门诊医疗实践、改善医患关系具有重要意义。
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