摘要：国际早产儿喂养共识发表在2013 年Journal of Pediatrics 第3 期增刊上，其内容涵盖了不同胎龄早产儿的能量、蛋白质、脂类和其他营养素的需求、早产儿生长的评估、早产儿母乳喂养、晚期早产儿和出院后早产儿的喂养推荐、小于胎龄儿的营养管理、重新认识围产期维生素A 和维生素D 的重要性、益生元与益生菌、免疫营养对肠黏膜防御机能的作用、早产儿喂养与远期代谢与心血管疾病等。共识的主要特点是：（1）以改善预后为目标，重视远期结局；（2）以胎龄为基础，个体化的营养策略；（3）以科学为依据，共识与争议并存。 关键词：喂养 营养 共识解读 早产儿
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Attentionto nutrition and health of preterm infants：interpretation of The Global Consensus forFeeding the Preterm Infant
WANGDan-Hua [Corresponding author] [159****************]
Abstract:The Global Consensus for Feeding the Preterm Infant was published in theJournal of Pediatrics 3 supplement, 2013. The content of the consensus includesrecommended nutrient intake for different gestational age preterm infants,identifying appropriate growth curves, the use of breast milk, nutritionalrecommendations for the latepreterm infant and the preterm infant afterhospital discharge, nutritional requirements and feeding recommendations forsmall gestation age infants, reconsideration of the importance of vitamin A andvitamin D for immature infants, recommendations for immunonutrients, and theassociation of feeding of preterm infants with later metabolic andcardiovascular outcomes. The main characteristics of the consensus: (1) aimedto improve prognosis; (2) individualized nutritional strategy based ongestational ages; (3) coexistence of consensus and controversy in feeding ofpreterm infants.
Keywords: Feeding Nutrition Consensus interpretation Preterm infant
世界卫生组织于2012 年5 月发布早产儿全球行动报告，每年出生的早产儿达1 500 万，早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。有效的健康干预措施可避免三分之二的死亡发生，而合理喂养就是其中一项重要的干预手段。众所周知，在早产儿营养领域中，由著名学者Reginald C. Tsang、Ricardo Uauy 和Berthold Koletzko 主编的《早产儿营养—基础与实践指南》一书被称作是“早产儿营养的圣经”，是一部权威型著作。在书中，国际著名的新生儿营养学专家详尽地阐述了早产儿营养领域的基础研究数据和临床观察结果，提出了早产儿所需各种营养素的推荐摄入量及肠内外营养的作用，成为我们可以遵循的纲领性指南。这本书出版于2005 年，而在近10 年里，在早产儿营养研究领域取得了很多突破性的进展。我们的临床实践是要基于科学的证据，根据多年来循证医学和长期队列研究的结果，使人们关于早期营养方面的理念不断更新。因此，有必要达成一定的共识，以促进更深入的研究与实践。近年来，世界卫生组织、美国肠内肠外营养学会、欧洲胃肠营养与肝病学会等先后发布了一些关于早产/ 低出生体重儿营养管理的指南[ 1 ]，我国在2009 年发布了早产/ 低出生体重儿喂养建议[ 2 ]，2013 年更新了中国新生儿营养支持指南[ 3 ]，早产儿的营养与健康已成为人们关注的热点。
在国际著名的儿科营养学专家、《早产儿营养—基础与实践指南》主编之一、智利大学 Ri
cardo Uauy 教授领衔下，集中了来自法国、美国、澳大利亚、加拿大、比利时、英国、德国、意大利、墨西哥、印度、巴基斯坦、泰国、中国等22 个国家的30 位新生儿科医生和儿童营养师，于2010 年2 月启动了撰写早产儿喂养共识的工作，我和丁宗一教授作为中国的代表参与其中。我们分成7 个专题小组：包括蛋白质/ 能量、脂类、微量营养素、极小早产儿、晚期/ 出院后早产儿、小于胎龄儿和营养免疫。小组成员进行分工，分别查阅2005 年以来早产儿喂养方面的相关文献，尤其是随机对照研究的报告，于2010 年7 月底完成初稿，在小组内汇总。2010 年10 月在美国芝加哥召开为期两天半的全体会议，来自各国的学者就每个专题展开了激烈的讨论，在一些热点问题上达成基本共识，对仍有争议的观点做出相应陈述。此后又经过反复修改，最终于2013 年3 月发表在Journal of Pediatrics。在此期增刊上共16 篇系列文章，内容涵盖了不同胎龄早产儿的能量、蛋白质、脂类和其他营养素的需求、早产儿生长的评估、早产儿母乳喂养、晚期早产儿和出院后早产儿的喂养推荐、小于胎龄儿的营养管理、重新认识围产期维生素A 和维生素D 的重要性、益生元与益生菌、免疫营养对肠黏膜防御机能的作用、早产儿喂养与远期代谢、心血管疾病等，可谓近年来较全面地反映早产儿喂养方面的专家共识。通过对此专家共识的学习和思考，我有以下几点主要体会。 1 以改善预后为目标，重视远期结局
在二十世纪八十年代，英国David Barker 教授在一系列流行病学研究之后提出健康与疾病的发育起源学说。Alan Lucas 教授通过对早产儿前瞻性的队列研究提出“营养程序化”的概念，即在发育的关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响。在人类发育的进程中，细胞在不断地新陈代谢，对早期事件的“记忆”如何在一生中得以“贮存”和“表达”是目前人们探索早期营养程序化基本机制的主要内容。在人类发育过程中，器官和系统的发育要经过一段对环境敏感且易变的时期，对多数器官和系统而言这一“时间窗”是在胎儿期和出生后早期。由于基因表达的表观遗传修饰提供了适应和促进生存的“可塑性”，使胎儿有可能更好地应对环境，如宫内营养不良，胎儿会产生内分泌和生理方面的适应性反应如减少身体大小、改变代谢和血流重新分布，以利用有限的营养来维持生存。而发育阶段基因表达的变化会改变一个人在成年阶段对环境的反应，小于胎龄儿（SGA）在成年更易受到肥胖、糖尿病、高血脂和心血管疾病等不良后果的伤害[ 4 ]。大多数早产儿是适于胎龄儿（AGA），尽管在出生时体重低，但在胎儿期的生长是适宜的。然而，出生后各种合并症、不良环境因素和营养摄入不足使他们生长落后，有相当一部分在足月（预产期）时存在宫外生长迟缓（EUGR）。对这些早产儿来讲，给他们造成伤害的不良事件不是发生在宫内，而是发生在宫外[ 5 ]。
临床证据表明，EUGR 的发生是由于早产儿在生后早期蛋白质和能量摄入不足所致。出生胎龄越小，营养的累积缺失越明显，并由此造成其生长曲线的偏离。这种营养的累积缺失不仅直接影响到生长发育，而且关系到神经系统的预后。在住院期间和婴儿期生长缓慢的早产儿随访至 1.5~2 岁，甚至学龄期，与同龄儿相比发育商更低。一项对极低出生体重儿的精神运动发育评估显示，出生时SGA、2 岁时体重仍低于第十百分位的婴儿和出生时AGA 而2 岁时体重低于第十百分位的婴儿与出生时SGA、但追赶性生长理想的婴儿和出生时AGA、生长满意的婴儿相比，智力发育指数和运动发育指数的分值均明显降低。已有大量证据表明，早产儿，包括AGA 和SGA 在生后早期的生长直接关系到神经系统结局[ 6 ]。
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同时，有队列研究发现低出生体重儿、生后体重增长过快会损害心血管的健康，增加代谢综合征的风险[ 7 ]。早产出生青少年的收缩压较足月出生的同龄者高5~6 mm Hg，胎龄越小，成年期的血压越高，而宫内生长受限（IUGR）并不增加高血压的风险。大多数研究显示，早产儿出生后直到1 岁以内的体重增长与成年期血压并不相关，而儿童后期和青春期的体重指数（BMI）、体成分与心血管疾病的风险呈正比。成年后胰岛素抵抗也与儿童期的体重增长关系密切，而与18 个月以前的体重增长无关。极低出生体重儿到青少年期更容易发生胰岛素抵抗，但未发现明显血脂异常和体成分的改变。故认为要降低心血管疾病和
代谢综合征的风险不在于控制婴儿期的追赶性生长，而是应注意青春期前后的因素[ 7 ]。
目前最常用于评价早产儿早期生长是否理想的标准是参照正常胎儿在宫内的生长速率或Fenton 宫内生长曲线。但不应当仅是体重的增长，还包括体现线性生长的指标——身长和体现神经发育的指标——头围。这些体格发育参数在一定程度上反映了早产儿的营养状况。理想的追赶性生长是充分发挥个体的生长潜力，包括体重、身长和头围各项指标的匀称增长[ 8 ]。早产儿营养支持的目标不仅是达到相似胎龄的正常胎儿在宫内的生长速率，而且要达到与正常胎儿相似的体成分和功能状态。只有维持早产儿生命早期的体成分正常才能使他们有良好的功能状态，从而改善远期预后，提高生命质量。 2 以胎龄为基础，个体化的营养策略发育商>开远市教育局
既往对于早产儿的营养摄入推荐多以出生体重来衡量，1 000 g 或1 500 g 为界，推荐摄入的标准不同。而这次专家共识更强调胎龄的重要性[ 9, 10 ]，因新生儿的成熟度取决于胎龄，由于早产儿提前出生，各组织器官发育不完善，包括其结构和功能，胎龄越小成熟度越低。如消化系统的发育是渐进的过程，胎儿在宫内20 周左右开始具备吞咽功能，咽下的羊水中含有氨基酸和一些生长因子，有助于胎儿营养及消化道的成熟。早产儿吸吮力弱，
伦理短篇小说吞咽尚不协调，虽然胃肠道解剖结构分化完成，但胃容量小，胃肠动力功能差，消化吸收能力弱，黏膜屏障功能尚未发育成熟，免疫应答不完善。因此，胎龄越小的早产儿发生喂养不耐受、消化功能紊乱和坏死性小肠结肠炎（NEC）的风险越高。伴随消化道的逐渐成熟，各种消化酶随之产生，如胃蛋白酶、乳糖酶和蔗糖酶等。其中乳糖酶的活性在胎儿期处于很低的水平，而生后一旦开始喂养则显著增加。而且初乳中氨基酸成分和生长因子与羊水近似，对于促进早产儿胃肠功能成熟起着至关重要的作用[ 9 ]。目前主张在出生后 24~48 h 内早开奶，以母乳微量喂养开始，目的就是促进胃肠功能成熟。因此说胎龄和喂养情况是决定早产儿消化系统成熟度的关键。
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