孤独症康复训练档案

河北省自闭症儿童康复救助中心

贫困孤独症儿童康复救助申请审批表

儿童身份证号		诊斷机构诊断结果
家长姓名		与儿童关系
	宅电/手机
通讯地址
家庭经济状况	□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难
享受医疗保险情况	□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险郭庚茂简历□无医疗保险
申请的定点康复机构名称
监护人申请	申请人：年月曰
社区（居、村）委会意见	审核人：公章年月曰
项目地区残联审批意见	审核人：公章年月曰

注：1＞此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备査，一份交省残联备案。受助儿童监护人身份证复印件.家庭收入证明及诊斯机构诊断证明由项目地区残联留存备查。

2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。

附表5-3 贫困孤独症儿童康复救助登记表

填表单位（公章）：年度：年

填表人：审核人：填表日期:

儿童姓名		性别	出生日期
儿童身份证号		民族	□汉族□少数民族
诊断机构		诊断结果甲酸钾
监护人姓名		与儿童关系
学习港	宅电/手机
通讯地址
家庭经济状况	□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难
享受医疗保险情况	□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险
定点康复机构
受训时间	自年月日至年月日
通过项目数及康复效果评估发育商	感知觉第一次頊第二次项第三次项 □显效 □有效 □无效粗大动作第一次頊第二次项第三次项 □显效 □有效 □无效精细动作第一次頊第二次项第三次项 □显效□有效 □无效语言与沟通第一次頊第二次项第三次项 □显效 □有效 □无效认知第一次頊第二次项第三次项 □显效 □有效 □无效社会交往第一次頊第二次项第三次项 □显效 □有效 □无效生活自理第一次頊第二次项第三次项 □显效□有效 □无效怙绪与行为第一次项第二次顼第三次项 □显效□有效 □无效
家长培训	□是参加培训次 □否
满意度调查	□非常满意 □满意 □不满意
经费使用（元）	康复训练元家长培训元康复教材元其他元合计元其中，家庭自付元
易服癖训练后走向	□继续在训 □普幼 □普小 □特教学校 □其他
监护人签字

填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。

avalon总线

附表5—4

贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表

填表单位（公章）：年度：年

填表人：审核人：填表日期：

项目任务数（人〉	实际完成数（人）
家庭经济状况	家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线人当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭人
享受医疗保险情况	享受城镇居民基本医疗保险人享受新型农村合作医疗人享受医疗救助人享受其他保险人无医疗保险人
家长培训	批次，人次
经费使用	经费万元实际使用万元
康复训练效果	感知觉显效人有效人无效人粗大动作显效人有效人无效人精细动作显效人有效人无效人语言与沟通显效人有效人无效人认知能力显效人有效人无效人社会交往能力显效人有效人无效人生活自理能力显效人有效人无效人情绪与行为显效人有效人无效人
满意度调查	共调查人，其中非常满意人满意人不满意人
训练后走向	继续在训人普幼人普小人特教学校人其他人

填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。

附表5-5

封面:

救助卡

残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划"

（贫困孤独症儿童康复项目）

救助卡

封二：

救助卡使

用范围

救

助对象及敕助原则：

1.经

卫

中国残疾人联合会制

认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；

2.年龄3-6周岁：

3.资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优

先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。

救助标准：

每人每年12000元康复训练经费。

第一页：

省—市—县编号: