前言
跟腱断裂是临床较为常见的损伤，若不当，将影响患者提踵功能。临床上该病的方法较多，主要分为非手术与手术两大类; 究竟采用何种方法的效果最佳，目前学术界尚未达成共识。
但是，随着外科技术的发展，外科手术该病逐渐占主导地位。本文对跟腱的解剖学特点进行了简单的介绍，并从非手术、手术及细胞因子在跟腱愈合中的作用3个方面对跟腱断裂的进展进行了综述。 随着全民健身运动意识的增强，跟腱断裂的发生率也呈上升趋势。临床上该病的方法较多，主要分为非手术与手术两大类；究竟采用何种方法的效果最佳，目前学术界尚未达成共识。
但是，随着外科技术的发展，外科手术该病逐渐占主导地位。现就跟腱断裂的进展综述如下：
壹
跟腱的解剖学特点跟腱撕裂
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跟腱是人体最粗大的肌腱，由小腿三头肌( 比目鱼肌、腓肠肌内、外头) 在足跟上方约15cm处融合形成，主要由胶原、蛋白多糖基质和腱细胞组成的规则、致密结缔组织。成人跟腱长10～15cm，周径1～1. 5cm，由近端扁平带状过度为远端的椭圆形，并呈扇形止于跟骨结节。
跟腱的血供主要由胫后动脉分支提供，其次由腓动脉的分支提供[1]。跟腱止点上方2～6cm处血管分布相对稀疏，易发生腱性结构的缺血退变，跟腱的撕裂、断裂多发生于此段。陈履平等[2]研究认为，跟腱上、中、下段的微血管和毛细血管并非均匀分布，中段明显少于上、下段，这可能是跟腱断裂多发生于中段的病理解剖学基础。
贰
跟腱断裂的
2.1 非手术
非手术该病的方法主要是采用石膏固定踝关节于跖屈位；但对于具体的固定时间和踝关节固定位置，目前学术界尚未达成共识。
Nilsson- Helander 等[3]建议，用长腿管形支具固定患肢6周后应改为短腿管形石膏固定4周，然后再行不超过2cm 的前足着地提踵练习2～4个月，以恢复跟腱功能。跟腱断裂后采取长期的制动处理，将对跟腱、肌肉、骨骼、软骨等造成极大的损害，而牵伸运动训练可改善跟腱的生物力学性能，使跟腱的强度及韧度得到提升；跟腱缺乏应力刺激，其代谢紊乱，胶原分解加快，导致跟腱Ⅰ型胶原蛋白含量减少，而不成熟的Ⅲ型胶原含量逐渐增加，成纤维细胞及糖胺聚糖也增多，Ⅰ型胶原的减少将使跟腱承受应力能力和刚度降低，从而使跟腱再断裂率增加[4]。
决定系数
张长杰等[5]研究发现，跟腱被制动4周后，骨- 韧带复合体最大负荷和能量吸收均减少，影响其抗张力能力；跟腱的能量储备也降低，易出现无菌性炎症，加剧挛缩、黏连、关节僵硬。因此笔者认为，临床上踝关节制动最好不要超过4周，此时韧带等关节周围软组织的改变较轻微，组织恢复的可能性较大。倪国新等[6]研究发现，踝关节制动对膝韧带的危害也非常明显；并认为临床上制动的时间要短，最好将制动与锻炼结合起来。Stehno- Bittel等[
7]研究证实，跟腱愈合过程中，若早期采用功能性支具，更有利于跟腱组织形态和力学特性的恢复。中药薰洗及红外线照射能够减轻跟腱康复训练时的炎症反应，减少黏连，缓解疼痛[8 - 9]。
因此，临床上跟腱断裂时应尽可能减少制动时间，早期给予动态刺激，对促进组织愈合、减少炎症的发生是十分有利的[10]。Willits等[11]研究发现，使用足部矫形器进行功能锻炼，能够降低非手术患者跟腱再断裂率，但对于缺乏依从性的患者，则仍存在较高的再断裂率。
2. 2 手术
手术跟腱断裂，以往多采用直接缝合断端的方法，常用的缝合方法主要有Kessler、Bunnell缝合法; 但是，对于跟腱马尾状撕裂者，上述2种方法均受到较大限制[12]。近年来，随着外科技术发展，跟腱断裂的手术方法也得到不断的改良和发展。
2. 2. 1 腓肠肌肌腱瓣膜加强修补术
Garabito等[13]采用腓肠肌腱瓣膜加强修补术跟腱断裂患者54例，结果显示踝关节功能
优良率达98. 1%。王昌俊等[14]研究认为，采用腓肠肌腱瓣膜加强修补术急性跟腱断裂的临床疗效优于单纯断端缝合术。Aktas等[15]研究结果显示，单纯断端缝合术和腓肠肌腱瓣膜修补术在缓解局部疼痛方面无明显差异；但单纯断端吻合术所用手术时间较腓肠肌腱瓣膜修补术短，且并发症低。
2. 2. 2 踇长屈肌腱转位术
对于存在退变的跟腱断裂者，应采用踇长屈肌腱转位术。朱尧卿等[16]采用踇长屈肌腱转位术修复14例跟腱断裂者，结果显示跟腱断裂评分由术前( 52. 7 ± 9. 3) 分提高至术后( 86.3 ± 10.3) 分; 并指出由于年龄、病例数及随访时间的限制，手术疗效可能存在一定的偏差。
2. 2. 3 微创技术
常规开放手术，术中能够完整评估跟腱损伤情况，且缝合效果确切，但术后易发生切口感染、皮瓣坏死等并发症[17]。Lim 等[18]研究认为，微创切口较开放手术有着更低的感染率，采用微创切口缝合腱旁组织，能够使瘢痕范围得到控制，且可降低跟腱与周围组织 发生黏连的几率。Ma等[19]首次提出微创技术跟腱断裂，可以减少软组织剥离，降低术后切口感染和皮瓣坏死的发生。Henríquez等[20]认为，微创切口对组织血管损伤小，且能够满足部分跟腱断裂患者对外形美观的要求。徐海林等[21]采用Achillon缝合器微创切口急性跟腱断裂患者7 例，术后给予跖屈位石膏固定，结果显示所有患者切口均甲级愈合，均未发生跟腱再断裂，踝关节功能恢复良好。高磊等[22]经皮使用带线锚钉修复闭合性跟腱断裂患者28例，结果显示患足跖屈角度由术前18.1° ± 3.3°提高至术后53.6°± 4.3°；美国足与踝关节协会踝与后足功能评分由术前( 44. 1 ±7.5) 分提高至术后( 95.5 ± 3.2) 分。Goren等[23]研究显示，采用微创切口跟腱断裂，在跖屈强度和耐力方面与传统切口无明显差异。Karabinas等[24]研究结果显示，在跟腱愈合时间、跟腱再断裂率、术后完全负重时间、重返工作时间等方面，微创小切口与常规切口比较差异，无统计学意义。Rosso等[25]研究结果显示，在跟腱延长度及正常工作时间方面，手术跟腱断裂明显优于非手术，而开放手术与微创手术无明显差异。
无论是采用非手术还是采用常规切口或微创切口跟腱断裂，术后均需支具外固定，因而后均存在踝关节僵硬的风险。而Chen等[26]应用“钢丝限制环法”急性跟腱断裂患者76例，术后无需石膏或功能性支具固定，且即刻行踝关节功能锻炼，可以降低
关节僵硬的发生率。但笔者认为，钢丝置入后需二次手术取出，可能再次破坏跟腱周围血供，因此该法在临床推广仍需进一步生物学评估以及长期随访观察。
叁
细胞因子在肌腱愈合中的作用
跟腱损伤后的愈合机制有内源性愈合和外源性愈合两种方式。外源性愈合主要依靠纤维结缔组织长入跟腱完成，与纤维性黏连伴随发生。内源性愈合是在肌腱的愈合过程中肌腱本身或腱外膜或血管的成纤维细胞分裂、增殖，通过自身细胞增生，形成正常肌腱胶原纤维，参与修复过程，因此增加内源性愈合可以减少跟腱黏连的发生[27]。如何增加肌腱的内源性愈合，减少肌腱的外源性愈合，进而减少肌腱黏连以及肌腱内源性愈合的调控机制是近年来科学研究的热点。腱内源性愈合的过程受多种细胞因子的调控，参与此过程的细胞因子主要有以下几种:
①血管内皮生长因子( vascular endothelial growth factor，VEGF) 属于糖蛋白，是生物活性较强的血管生成肽，具有促进血管生成及内皮细胞增殖的功能。Lyras 等[28]研究结果显示，跟腱损伤后VEGF 表达增高，能够促进跟腱的愈合。
②胰岛素样生长因子( insulin - like growth factor， IGF) 在细胞增殖和胞外基质合成方面发挥着重要作用。Abrahamsson 等[29]研究发现，跟腱细胞可表达IGF - ImRNA，并合成IGF - I，跟腱损伤后IGF - I及其受体表达增高，能够加速跟腱内的多种细胞增殖、分化。
③转化生长因子- β( transforminggrowth factor - β，TGF - β) 是一种多功能蛋白质，可以调控细胞的增殖、分化、凋亡等过程。Majewski等[30]研究发现，TGF - β能够增加胶原基因转录，可以替代胞外基质的纤维化瘢痕，与跟腱损伤后的内源性愈合密切相关。
广东商学院学报此外，Chen等[31]研究发现，富含血小板血浆有助于跟腱组织血管化及胶原蛋白沉淀。姜苗苗等[32]将血小板源性生长因子用于跟腱修复，结果显示血小板源性生长因子能够促进跟腱的愈合与结构重塑，并能改善跟腱内部的胶原结构。胚胎干细胞具有多向分化能力，已成为近年器官再生研究的核心细胞。Chen等[33]通过实验将特征性转录因子scleraxis转入胚胎干细胞，诱导跟腱细胞的分化，结果显示转录因子scleraxis能够促进跟腱细胞的分化与愈合。
金冠涂料
肆
小结
对于跟腱断裂，临床上是采用非手术还是采用手术，应根据患者具体情况和要求选择合适的方法。但是，随着外科技术的发展，外科手术该病逐渐占主导地位。此外，随着分子细胞生物学发展，细胞因子在跟腱内源性愈合过程中的作用亦取得相关研究进展。如何增加肌腱的内源性愈合，减少肌腱的外源性愈合，进而减少肌腱黏连以及肌腱内源性愈合的调控机制将是今后研究的重点。
伍
参考文献
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[3] Nilsson - Helander K，Silbernagel KG，Thomeé R，et al.Acute Achilles tendon rupture: a randomized，controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments u福州二中
sing validated outcome measures[J]. Am J Sports Med， 2010， 38( 11) : 2186 - 2193.
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[5] 张长杰，吴宗耀. 运动对制动后外侧副韧带生物力学特性的影响[J]. 中国运动医学杂志， 2001， 20( 2) : 177 -179.
[6] 倪国新，成海平，苏力，等. 不同角度制动对跟腱力学特性影响的实验研究[J]. 医用生物力学，2000，15 ( 4) :255 - 257.
[7] Stehno - Bittel L，Reddy GK，Gum S，et al. Biochemistry and biomechanics of healing tendon: Part I. Effects of rigid plaster casts and functional casts[J]. Med Sci Sports Exerc，1998， 30( 6) : 788 - 793.
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