网球腿是运动相关性的肌肉损伤性疾病，典型的临床表现为中年人运动过程中突然出现的小腿中段的急性疼痛[1]。Morton[2]提出网球腿的概念，认为网球腿的发病机制是由于跖肌肌腱（plantaris tendon，PT）的撕裂所致，Hamilton等[3]首次手术证实了孤立的PT撕裂，Allard等[4]也在2例患者中证实了PT的撕裂。但近年来，随着运动医学及影像学的发展，关于网球腿的发病机制有了新的认识[1]。笔者旨在通过总结网球腿的MRI特征，分析网球腿的发病机制。 资料与方法
一、临床资料
建设项目环境保护管理条例回顾性分析自2014年5月至2018年6月我院符合以下标准的患者。纳入标准：（1）运动过程中直接或者间接损伤史，主诉小腿后部类似'打击'或突然剧痛，受伤时偶听一响声；（2）直膝踝背屈体位受伤或直膝踝背屈体位明显加重疼痛；（3）体检有小腿三头肌压痛并有一明确压痛点。排除标准：（1）无明确损伤史；（2）否认直膝踝背屈体位损伤或直膝踝背屈体
位疼痛无改变；（3）严重配合不佳等导致MRI图像无法评估。
38例网球腿患者纳入研究，男27例、女11例，年龄7~81（48±17）岁。其中双侧小腿同时罹患网球腿2例，男1例，69岁；女1例，25岁。病程4 h至2个月。所有患者均行MRI平扫检查。
二、MR检查方法
设备为1.5 T(Siemens Avanto，德国）和3.0 T MR扫描仪（Siemens Trio,德国）。所有受检者均选取足先进，采用腹部体线圈联合脊柱线圈。扫描序列选取FSE，冠状面T2WI层厚4 mm,TR=4 000 ms,TE=42 ms,带宽130 Hz,选用短T1反转恢复序列压脂技术,TI=130 ms;冠状面T1WI层厚4 mm，TR=730 ms,TE=10 ms，带宽199 Hz,平均激励次数为2；横轴面质子密度加权成像，层厚5 mm，TR=3 410 ms,TE=36 ms，带宽130 Hz,平均激励次数为2,采用精准频率反转恢复序列压脂技术。
三、图像分析
由2名高年资放射科医师共同进行图像分析并达成一致意见。肌肉的撕裂伤在MRI冠状面T2
WI序列呈现'羽毛状'信号改变，血肿在冠状面T1WI序列呈高或稍高信号、T2WI序列呈高信号。积液在冠状面T1WI序列呈低或稍低信号、T2WI序列呈高信号。肌腱破口在横轴面测量。
结果
一、腓肠肌（gastrocnemius muscle，GM）及比目鱼肌（soleus muscle，SM）相关部位液体聚集 本组38例（1.5 T MR扫描仪检查31例、3.0 T检查7例），共40处病变（其中2例为双侧病变），1.5 T与3.0 T MR扫描图像在病变的显示及数据测量上无明显差异。冠状面T1WI（图1）、T2WI（图2）及横轴面观察出现GM内侧头（medial head of the gastrocnemius muscle，MGM）与SM肌间液体聚集（血肿或积液）30处（75.0%）（图1，图2），GM外侧头（lateral head of gastrocnemius muscle，LGM）与SM肌间液体聚集11处（27.5%），MGM肌腱下液体聚集7处（17.5%）（图3），SM肌腱下液体聚集2处（5.0%）（图4）。血肿或积液蔓延至内测缘小腿筋膜周围17处（42.5%）。血肿或积液的上下径1.7~22.3 cm，厚度0.2~3.5 cm。
二、肌腹和肌腱撕裂
本组患者GM撕裂共37处（92.5%），其中出现MGM肌腱撕裂24处、MGM腱腹移行部撕裂37处、LGM腱腹移行部撕裂15处、内外侧头肌腱同时撕裂3处、LGM肌腱撕裂2处(图5,图6)。肌腱撕裂破口最大径线1.2~27.0 mm。MGM肌腹撕裂1处，GM内外侧头肌腹同时撕裂1处。
SM的撕裂共15处（37.5%），其中出现SM腱腹移行部撕裂15处（图7）、肌腹撕裂2处、肌腱撕裂6处（图8），肌腱撕裂破口的最大径线2.5~14.9 mm。出现PT撕裂4处（10%）（图9），3处出现小腿浅静脉曲张。
讨论
跖肌起于股骨外侧髁上线下部和腘斜韧带，肌腹小、扁、呈梭形，长7~13 cm，肌腱细长，斜行于GM与SM之间，向下沿着腱内侧缘下行，止于或融于跟腱[5]跟腱撕裂。人中7%~20%跖肌缺如放弃是成功的第一步[6,7]，其肌腱偶尔与屈肌支持带或小腿筋膜融合[8]。SM、MGM、LGM共同形成一个肌腱，被称为小腿三头肌[8]。跖肌和小腿三头肌在功能上是一组协同肌，其主要功能是屈膝、踝跖屈。小腿筋膜主要是指小腿深筋膜，覆盖在GM与SM表面[8]。
'网球腿'的概念因网球运动员在跳发球的特殊动作时小腿损伤罹患此病而得名[2]。多年来网球腿的发病机制一直存在争议，经典认为PT撕裂是网球腿损伤的责任病灶。本组病例的MRI结果显示GM撕裂的比例很高（92.5%），且几乎全部合并有MGM腱腹移行部的撕裂伤，而PT的撕裂仅占10.0%。当然这可能有跖肌完全或不完全退化所致MRI观察受限的原因。此外本组病例中37.5%的SM撕裂，相较于Delgado等[6]的超声检查结果，SM撕裂所占的比例显著提高。这可能与MRI较超声能够更好地显示肌肉等软组织的损伤有关。网球腿的出现最常见的原因是直膝踝背屈向上跳跃[9,10]，小腿三头肌和跖肌均处于过度拉伸的状态，极易造成小腿三头肌和PT的撕裂，因此网球腿的发生不单只是PT的撕裂所致。相反，
根据本组患者MRI影像资料分析，我们认为在网球腿的发生中，小腿三头肌尤其是MGM腱腹移行部撕裂较PT的撕裂更为普遍。
大量研究表明，MGM与SM肌间液体的聚集是诊断网球腿重要的特异性指征[6, 11,12]。Kwak等[12]微宝石在22例网球腿中发现MGM与SM肌间液体聚集19例（90.2%）；Delgado等[6]的研究显示MGM与SM肌间液体聚集的比例为63%；本组病例为75.0%（30/40）。这些聚集的液体包括急性或亚急性期血肿、慢性期血肿以及积液。我们推断这些液体来源于GM、SM及跖肌的血管、淋巴管损伤后液体的漏出以及损伤后反应性的渗液。另外，本组病例中7处（17.5%）在横轴面质子密度加权成像序列观察到液体的聚集位于MGM肌腱下，2处（5.0%）液体的聚集位于SM肌腱下。这一现象以往未见报道。我们认为这些MGM肌腱下或SM肌腱下的液体聚集与其撕裂密切相关。当其撕裂后，极易在破口处或破口下直接形成液体聚集。此外，本组病例中17处血肿或积液蔓延至内测缘小腿筋膜周围，MRI上高度提示小腿内侧缘筋膜撕裂，致使MGM与SM肌间聚集的液体经过小腿内侧缘撕裂的筋膜破口蔓延至小腿内侧缘筋膜周围；11处LGM与SM肌间液体聚集，其中9处合并LGM腱腹移行部的撕裂伤、2处这一部位无明显撕裂征象。据此，我们推断LGM与SM肌间液体聚集可能是音节带声调吗
MGM、LGM之间肌间隔及筋膜的撕裂伤致使MGM与SM肌间聚集的液体通过该撕裂的破口疝入LGM与SM之间所致。
通过MRI检查，特别是横轴面还可以观察到GM与SM撕裂的准确部位，例如GM和（或）SM的肌腱撕裂破口。这一现象以往未见报道，这可能与以往的报道多是通过超声检查有关。B超很难显示这些精细的软组织解剖结构。因网球腿损伤大多采取制动等保守的方式；对合并有骨筋膜室综合征的急性损伤及较大破口的出现需手术[13]。因此，MRI对患者方式的选择具有指导意义，且对于网球腿损伤的患者随诊复查有参照价值，可用于随访观察。本组病例显示GM撕裂的发生率最高，提示MGM腱腹移行部和肌腱的撕裂是导致网球腿损伤的主要责任病灶。作为屈膝、踝跖屈的功能协同肌，跖肌、SM、GM肌腹及肌腱的厚度依次递增，且肌腱的刚性接近骨质，应力遮挡理论[14]也支持在异常应力时GM受到的牵拉力是最大的，也更容易受损。
植兰此外，本组病例中3处（7.5%）同时出现了浅静脉迂曲扩张的表现，因本组患者均未接受小腿静脉的相关检查，对其机制尚不清楚，不排除深静脉血栓的可能。
网球腿典型的MRI表现，需要与深静脉血栓、Baker囊肿破裂所致小腿泛发性肌筋膜炎、小腿肿瘤等相鉴别。深静脉血栓可以通过MRI增强扫描或小腿静脉检查来确诊，而Baker囊肿破裂所致的泛发性肌筋膜炎引起的小腿液体聚集大多数出现在MGM的表浅部位，并且通过MR横轴面成像可追溯小腿液体聚集的上缘通常位于MGM与半膜肌肌腱之间。GM与SM肌间液体聚集同样也需要与小腿的肿瘤相鉴别，但小腿的肿瘤一般呈圆形或类圆形，增强扫描通常会出现不同程度的强化表现。根据MRI上典型的GM与SM肌间液体聚集；GM和（或）SM'羽毛状'撕裂信号改变、肌腱撕裂破口；PT撕裂等不难诊断网球腿。
总之，相较于B超对网球腿损伤诊断的局限，MRI对网球腿的诊断有着独特的优势，特别是对损伤的整体观显示以及损伤具体部位的精确显示有着不可替代的地位。
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