血透中急性并发症及处理
由于血液透析的复杂性以及技术发展的局限，在血液透析过程中，很有可能出现很多的意外，这些在透析中或者透析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症，由于它们通常情况下都是致命的,所以应该引起临床医务工作者足够的重视，我们应该对其发生的原因、症状体征有系统的了解,并且知道如何做出正确的处理及预防。 包括浓度异常及成分异常等，临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。
(一）浓度异常:稀释度异常，而无成分变化。
1、高钠血症
（1）症状:高钠血症导致血浆渗透压增高，细胞内脱水,患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。
（2）处理：查原因，降低透析液钠浓度.
2、低钠血症
(1）症状:血浆渗透压下降(低于120mOsm），导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒。
（2）处理：停止透析，检查原因。
3、高钾血症
（1)症状：心前区不适,心率减慢，血压下降，四肢麻木，心电图高尖T波，心律失常。
（2）处理：检查透析液钾浓度,继续透析。
4、高钙、高镁
（1）症状：硬水综合征.恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。
（2)处理：更换透析用水及透析液，继续透析。
（二)成分异常:透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂(如氯胺）,可引起急性溶血。 （三）温度:透析液温度过高或过低.
二、空气栓塞
(一）概念：空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，常引起致命性危险,是严重的透析事故。
（二）原因
1、忘记预冲透析器及回路。
2、管道连接不严.
3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。
4、用空气回血操作失误。
5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气,经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。
6、进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。
7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。
（三）症状
急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、昏迷、死亡.5毫升空气进入体内即可引起死亡，取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。
1、小量:无症状
2、进入动脉： 栓塞脑血管和冠状动脉，致命性损害.
3、进入上肢静脉（坐或头高位）左侧卧位：右心房和右心室，影响心脏排血功能.右侧卧位:肺毛细血管床—-急性肺动脉高压-—部分达左心室和体循环系统—-动脉栓塞-—心律失常等。
（四）处理
1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺,当血液到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血液中,不致产生栓塞症状。
2、进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室。
3、吸氧（高压氧仓)。
4、使用激素减少脑水肿.
5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循环。
6、困难,预后差,预防是关键。
三、高温透析
（一）原因：恒温器失灵.
（二）症状:温度40～50℃溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51℃可立即发生严重的溶血,患者死于高血钾。
(三）处理：体外循环中的血液不应输回给病人，更换透析机重新透析。
四、透析器破膜漏血
(一）原因：压力过大，透析器腐蚀。
（二）症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血液；大量漏血，透析液反流入血,引起症状。
（三)处理：少量漏血，可把血输回病人体内；大量漏血，体外循环血不应输回体内，
盐酸达克罗宁五、管路和透析器凝血
（一)原因
1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。
2、透析过程中抗凝剂剂量不足。
3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物.
（二）预防与处理
1、对于合并出血或出血高危风险的患者,有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测,加强生理盐水的冲洗。
2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝方案。
3、有条件的单位应在血液净化前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已明确是否适用肝素或低分子肝素.
4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。
六、低血压
(一）病因
1、有效循环血量不足:体外循环;除水量过多过快或低于干体重的脱水。
2、渗透压降低:溶质清除过快；透析液钠浓度过低。
3、血管调节功能:自主神经功能失调；透析前服用降压药;组织缺氧.
4、透析相关的因素：透析膜生物相容性；透析液成分，主要有钠、钙离子浓度、碱基醋酸盐的影响；透析液温度，低温透析可减少低血压的发生；透析过程中进餐，使迷走神经兴奋,胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压.
5、营养不良及贫血。
6、心脏病变：心室肥厚及收缩或舒张功能不全；心包积液。
7、血管活性物质改变:血管舒张因子如一氧化氮（NO）升高。
8、不常见原因,如心包填塞。
（二)临床表现
患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛；黑蒙、反应迟钝；部分患者初始无症状，直到血压低至极限才发觉。
（三）处理
1、如呼吸功能允许，置患者头低脚高位。
2、快速输入生理盐水100ml，暂停超滤，生命体征平稳后，再重新设定超滤。
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3、吸氧。
4、高糖、高渗盐水输注,尤其伴有抽搐时。
5、严密观察病情变化。
(四）预防荣智健夫人
1、防止低血容量.
2、防止超滤过多过快：严格限制钠水摄入量，限制透析期间体重增长；及时修正干体重，准确设定超滤量.
3、促进血浆再充盈:改变血液净化方式，采用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过;提高透析液钠浓度配合超滤曲线透析。拓扑异构酶
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4、维持或增加周围血管阻力：低温（35℃）透析;合理应用降压药.透析液
七、失衡综合征
(一）概念
失衡综合征是透析中或透析结束后不久（一般在24小时内)出现,有脑电图特征性改变，以神经系统症状为主的综合征。发生率约3。4%～20％，常发生于急性肾功能衰竭，透前血尿素氮和肌酐较高，初次或诱导透析或透析间期过长的慢性肾衰患者，由于使用大面积透析器、血流速度大、透析时间过长、超滤太快所致。
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