石油炼制技术剖宫产术硬膜外麻醉不同给药方法的效果比较 目的 探讨择期剖宫产术硬膜外麻醉行一点穿刺时(L3-4↑),1次性注药和分2次注药的麻醉平面。方法 ASAⅠ~Ⅱ级足月妊娠患者120例,随机分为两组,每组60例。初量均为1%利多卡因+0.25%罗哌卡因15mL。Ⅰ组采用分2次注入初量,Ⅱ组采用一次性注入初量。对比观察两组的上界阻滞平面与骶神经阻滞效果。结果 无论上界麻醉平面以及骶神经阻滞的情况,两组间比较,差异均有显著性(P＜0.05)。结论 剖宫产术硬膜麻醉时,一次性注入初量的麻醉效果优于分两次注药的麻醉效果。 标签： 硬膜外阻滞; 剖宫产术; 麻醉平面
连续硬膜外麻醉是剖宫产手术中常用的麻醉方法之一,临床上若硬膜外穿刺仅行一点穿刺,容易出现硬膜外麻醉的上界平面和下面的骶神经阻滞两者间不能同时兼顾的情况。为解决此矛盾,现就剖宫产手术时硬膜外腔1次注药法和分2次注药法的麻醉效果进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
120例足月妊娠患者均为第一次剖宫产,年龄22～37岁,身高150～164cm,体重60～95kg,无严重心、肺、肝、肾功能异常疾患及妊娠并发症(ASA Ⅰ～Ⅱ级)。随机分为两组,每组60例。Ⅰ组采用分2次给初始量,Ⅱ组采用1次给初始量。
1.2 方法
患者入室后开放静脉输液,切皮前至少输入液体1000mL(平衡液和血定安各500mL),整个术中液体输入量约为1500～2000mL。两组均于侧卧位下,经L3-4间隙行硬膜外腔穿刺,确认穿刺成功后,向头侧置管4cm。改平卧位后,常规监测NBP、SPO2、HR、ECG和RR,面罩吸O2,O2流量为4L/min。给2mL试探量后5min,确认导管未误入蛛网膜腔和误入血管,Ⅰ组分2次注药,2次的间隔时间为5min,注药速度为5mL/30s,药物为含有1%利多卡因+0.25%罗哌卡因共计15mL。Ⅱ中小企业经营策略组则以同样的药物浓度和容量及同样的注药速度1次性注药。全部药物注完后,每隔5min测试麻醉平面和骶神经阻滞情况,共计6次。所有患者均持续监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸和心电图。
1.3 观察项目
(1)感觉神经阻滞平面:用针刺法测定药物起效时间(注药完毕至皮肤痛觉消失);切皮前感觉阻滞平面上界(以脊髓节段表示)。(2)麻醉对循环的影响。(3)胎儿娩出后的1min和5min时的Apgar评分。
1.4 统计学方法
采用SPSS11.0软件,计量资料采用均数±标准差(χ±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感觉阻滞情况
Ⅱ组感觉阻滞上界平面达T8病例数高于Ⅰ组(P＜0.05),且平面达T8所需平均时间Ⅱ组明显短于nbpⅠ组(P＜0.01),见表1。Ⅱ组感觉阻滞下界平面达S4病例数高于super junior operaⅠ组(P＜0.05),且平面达T12所需平均时间Ⅱ组明显短于超声功率放大器Ⅰ组(P＜0.01),见表2。
2.2 麻醉对循环功能的影响
15min时Ⅰ组有2例、Ⅱ组有4例收缩压下降到80mmHg以下,两组相比Ⅱ组血压下降的病例数比Ⅰ组稍多,但两组需要使用提升血压的病例数及各项数值之间差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ组有35例出现牵拉痛,Ⅱ组有5例出现牵拉痛,两组相比有统计学意义(P＜0.01)。
2.3 两组1min Apgar评分比较
两组90%以上新生儿出生后1min Apgar评分为10分,5min 100%新生儿达到10分。
3 讨论
剖宫产术的手术操作主要集中在子宫,因此子宫的交感神经(T10~L2)和副交感神经(S2~4)也必须被阻滞[1];同时手术操作还会涉及到腹腔的脏器,故麻醉范围上界至少应到T8方能保证麻醉完善,肌松满意,无内脏牵拉反应。
剖宫产术的麻醉可选用连续硬膜外麻醉、单次硬膜外麻醉、腰麻或腰硬联合麻醉等方法。选用腰麻或腰硬联合麻醉时,只要上界的麻醉平面达到T8,骶神经亦被阻滞。但有文献报道[3],腰硬联合麻醉应用于剖宫产术时血流动力学剧烈波动会使母婴不安全,且麻醉平面的调节技术要求较高,否则平面过高会导致血压低和呼吸抑制;而且有发生手术后头痛的可能。有报
道用单次硬膜外麻醉行剖宫产术,即穿刺完成后勿需置管,直接经穿刺针给入局麻药[4]。但单次硬膜外麻醉要求麻醉医师不但具有娴熟的穿刺技术,而且更应有处理呼吸与循环突发事件的能力。早年剖宫产术选用连续硬膜外麻醉时,大多选择两点法,即经T12～L1穿刺向上置管,另经L3-4穿刺向下置管。上管用于满足皮肤切口的麻醉需要;下管则用于阻滞来源于S2-4的支配子宫的副交感神经。然而,妊娠末期增大的子宫压迫下腔静脉,下腔静脉内的血液回流受阻,椎静脉作为一个血液的分流区必然扩张,甚至是怒张,使得穿刺和置管时损伤血管及发生硬膜外腔血肿等的几率增大。因此,近些年来两点法已少为人用,现在大多选择一点法。
连续硬膜外行一点穿刺,对于穿刺点的选择,各文章的报导不尽相同,有选择T12~L1的,也有选择L1~2或L2~3的。本文穿刺点的选择为L3~4,向头侧置管4cm。主要的考虑是手术的操作主要涉及盆腔的脏器,但也涉及到腹腔的脏器,但至少应将子宫的交感神经(T10~L2)和副交感神经(S2~4)均阻滞。要是仅阻滞子宫的交感神经,而其副交感神经未被阻滞,也会发生牵拉痛。且当穿刺点为L3~4,向头侧置管4cm时,药物实际是在L2~3的水平注入硬膜外腔。如果穿刺点高于L3~4的水平,没有足够的药液到达骶管腔,子宫的副交感神经(S2~4)不可能被阻滞。因为硬膜外腔在S2水平以下则为管状腔,容积相对较大,需要大容量的药液方能完成阻滞时,而在S2的平面以上为环状腔,容积相对较小,用药的容量相对小些。本文的病例均用15
mL的药液,不同之处在于是一次性注入15mL麻药还是分两次注完。当两组的麻醉平面均达T8时,子宫的交感神经肯定已被阻滞,但Ⅰ组仍有58%的病例发生牵拉痛,而Ⅱ组只有8%的病例出现牵拉痛。出现如此大的差异,可能的解释就是牵拉痛来源于未被阻滞的S2~4的副交感神经。Ⅱ组为一次性注药,在硬膜外腔内药液形成的静水压较大,药液弥散范围大,S2~4的副交感神经已被阻滞;而Ⅰ组为间隔5min分两次注完药液,药液在硬膜外腔内形成较小的静水压,药液弥散范围窄,S2~4的副交感神经未被阻滞,导致牵拉痛的发生。
硬膜外一次性注入初量时,最大的担心是麻醉平面过高易致循环和呼吸抑制。本文使用的药物浓度较低,利多卡因浓度为1%;罗哌卡因浓度为0.25%,且所有病例的上界麻醉平面仅达到T6,未观察麻醉平面高于T4的病例。此种药物浓度和麻醉平面对呼吸应该是不抑制的。另外,由于麻醉平面均在T6以下,对心脏一般不产生抑制作用,只发生外周血管扩张,导致血容量相对不足,有血压下降的倾向。由于手术开始前已至少输入1000mL的液体,血压下降的幅度不大,在胎儿娩出前,两组病例中出现血压低于80mmHg的病例,Ⅰ组有2例(占该组病例数的3%);Ⅱ组有4例(占该组病例数的6%),经静脉给5~10mg后,血压迅速恢复到80mmHg以上。两组病例的胎儿在1min和5min时的Apgar评分均在8分以上。
综上所述,剖宫产手术若选择硬膜麻醉且仅行一点穿刺时,建议穿刺间隙选择L3-4,15mL的麻醉药一次性注入。
自然哲学的数学原理[参考文献]
[1] 刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,1998:796,807-808.
[2] 曾因明. 特殊病例的麻醉[M]. 南京:江苏科学技术出版社,1983:294- 296.
[3] 康海顺,杜绍峰. 单次硬膜外阻滞用于剖宫产的临床观察[J]. 中华医学实践杂志,2005,4(7):718.
[5] 张东云,杨福华,贺留根,等. 不同注药方法对硬膜外阻滞作用的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2004,20(10):601.
(收稿日期:2009-11-16)
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