中国乡村医药
亚低温高压电击伤12例护理体会王祥娜金晓静凌芬瓯何春雷 电击伤俗称触电，系超过一定极量的电流通过人体后引起机体损伤和功能障碍，重者可导致呼吸心搏骤停而死亡[1]。随着医学技术的发展，心脏停搏后心肺复苏的成功率明显提高[2]。但心肺复苏后脑缺血再灌注损伤导致神经系统病残率极高。心脏停搏后行心肺复苏成功患者予以亚低温，能明显促进神经功能恢复，改善生活质量[1]。我科2013年7月至2017年12月收治高压电击伤患者12例，现将护理经验总结如下： 1 临床资料
1.1 一般资料12例高压电击伤患者，男11例，女1例，年龄18～65岁。患者均在工厂中被电击，行院外心肺复苏术达到基本生命支持后，4小时内转至我院。入院时患者均昏迷，带入经口气管插管在位通畅，均合并心肌损伤；其中合并脑水肿7例，吸入性肺炎6例，急性肾功能不全3例，颈髓损伤1例；患者身上均有1～2处创口，大小不等。入科后予床旁心电监护、呼吸机辅助通气、循环支持、降颅压、血糖控制、纠正电解质和酸碱失衡、营养脑细胞、预防感染等常规处理，另予全身亚低温。
1.2 亚低温①诱导期：要求快速（2～4小时内）达到目标体温（34～35℃），降温至少1℃/h。先予 药物（、、冬眠合剂）使患者充分镇静镇痛，后予三冰（温控毯、冰帽、冰块）。②维持期：严密监测并控制中心体温，维持目标温度（34～35℃），上下波动勿超过0.2～0.5℃/h。维持期一般要求24小时为宜。③复温期：要求缓慢逐步复温（0.2～0.5℃/h），复温期间总时间控制在12～20小时为宜。由于亚低温后脑血管反应受损，复温后严格维持正常体温36.5℃。复温时先撤去物理降温，逐步上调降温毯0.25～1.0℃/h，让体温自然恢复；同时逐步减少冬眠合剂用量0.5～1.0mg/h，最后调整镇痛镇静药物0.5～1.0mg/h。 1.3与转归经积极救治与护理，12例患者在自主循环恢复6小时内开始亚低温，抢救成功存活9例，自
作者单位：325000 温州医科大学附属第一医院急诊重症监护室
通信作者：王祥娜，Email:wangxiangna500@163 动放弃3例。
2 护理
2.1 体温监测与控制
2.1.1 体温的准确性直接影响亚低温效果肛温监测位置准确并妥善固定，实行连续监测、严密观察、每小时记录；经常检查降温毯运转是否正常，保持毯面干燥、平整，患者翻身时把翻身枕置于降
孔道温毯下方，以免影响降温效果；及时添加冰帽中的冰块、更换冰袋。
2.1.2 体温的控制与管理是亚低温的关键所在本组病例中，诱导期出现体温难以下降3例，维持期出现体温难控上升2例，维持期出现体温难控下降1例，复温期复温过快1例。①诱导期：若体温下降不理想，可遵医嘱上调镇静、镇痛及冬眠合剂用量；若仍不理想，予加用肌松药（维库溴铵0.4mg，静脉注射）。②维持期：若体温难控上升，先遵医嘱调整温控毯，下调1～3℃/次（最低5℃），若效果欠佳可上调冬眠合剂1～2ml/h，若体温仍上升上调镇痛镇静药1ml/h；体温仍上升超过0.5℃/h，立即通知医生处理。若体温难控下降（确保肛温探头放置正确），先去除大动脉处的冰块，逐渐上调温控毯1～3℃/次（可停用），冰帽勿停用，若效果欠佳可下调冬眠合剂1～2ml/h 或停用；若效果仍欠佳予下调镇痛镇静药物1ml/h，若体温下降超过0.5℃/h，立即通知医生予加强保暖，期间应严密监测，观察并有预见性地判断体温趋势，及时调整避免体温上升过快。③复温期：若体温回升困难或继续下降，可加快调整降温毯1～3℃/h，甚至停用，同时下调冬眠合剂，适当调整镇痛镇静药；若效果不理想，可采取保暖措施（盖棉被、温控毯温度调至28～35℃），期间密切监测体温。若经以上干预措施后体温上升趋势加快（0.3～0.5/ 30min），应及时调整措施，以防出现复温过快。上述7例经以上处理后，体温均控制良好，顺利完成目标体温管理。
2.2 严密观察病情
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2.2.1 神经系统监测电击伤常造成不同程度的脑损害，低温对脑组织无损害，但会掩盖脑损伤的颅内症状，应加强警惕。亚低温过程中，严密观察患者生命体征、意识、瞳孔变化、肢体抽搐情况等，执行“时刻观察，每小时记录”制度，每4小时评估患者麻醉镇静程度。发现异
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2019年4月第26卷第7期
常及时报告医生，遵医嘱予相应检查，包括降颅内压、CT检查、调整镇痛镇静药物等。本组3例在维持期出现肢体抽搐，通过调整镇静药、肌松药，症状均得到控制。
2.2.2 呼吸系统监测体内温度降至33℃时，一定程度上会抑制中枢神经系统，引起咳嗽减弱、呼吸功能变化[2]。使用中枢镇静药也会抑制呼吸功能，再加上经口气管插管，都增加呼吸道感染的机会，做好呼吸道监测与管理、预防肺部感染至关重要。本组12例收住时人工气道均已建立，入科后密切监测肺通气情况，包括呼吸频率、血氧饱和度、血气分析结果、自主潮气量、每分钟通气量、气道峰压等；出现异常报警时，正确判断并及时处理，必要时通知医生。加强气道管理，我科采取抬高床头+胸部物理疗法+吸痰的模式。病情允许情况下，将患者床头抬高30°，每4小时监测气囊压力，做好口腔护理每日2次。本组1例电击伤后合并颈髓损伤，亚低温时未抬高床头30°。胸部物理疗法，包括每2小时翻身叩背1次、机械排痰每日3次。重症电击伤患者常合并多组织脏器损伤、生命体征不稳，行胸部物
理疗法前需评估有无禁忌证。本组7例入科时合并吸入性肺炎，收住后出现肺部感染，经上述处理及应用有效抗生素后，肺部感染均得到控制。
2.2.3 循环系统监测电击伤后最易受伤并造成严重后果的脏器是心脏，严重心律失常不仅发生在触电当时，48小时内都有发生可能[3]。亚低温过程中，体温降低亦可导致血管收缩、血容量下降、心律失常等循环系统不良反应[4]。执行亚低温前，须全面评估循环系统，如有心律失常、血流动力学不稳定等症状，立即通知医生及时处理，在稳定的基础上执行亚低温。本组12例前各项生命体征均已维持于正常范围。开始后实行持续24小时床旁心电监护，持续监测心律、心率、中心静脉压、有创动脉血压、心电图的变化，发现异常及早处理。本组3例在诱导期中出现窦性心率过缓，波动于30～50次/min，遵医嘱暂缓降温并予阿托品注射液对症，心率增快，恢复至62～80次/min；诱导期继续后注意降温速度与心率是否正常。另有2例在降温过程中出现血压下降，低至75/45mmHg，经补充血容量及去甲肾上腺素升压维持后，血压恢复正常。
2.2.4 化验指标监测亚低温引起的相关并发症尚多，包括感染、诱发高血糖、凝血功能障碍、电解质紊乱等。护理过程中定期遵医嘱监测血常规、血糖、电解质、凝血功能、血气分析等指标，每6小时复查血指标，维持在目标范围内，出现异常及时汇报医生并处理。本组3例出现不同程度血糖偏高现象，遵医嘱予普通胰岛素加生理盐水微量泵据个体血糖变化调节静脉注射，血糖均维持在7～11mmol/L。9例血钾偏低，其中7例血钾波动于
3.0～3.5mmol/L，遵医嘱予口服补钾后复查正常；另2例波动于2.5～3.0mmol/L，在口服补钾的基础上遵医嘱予静脉微量泵补钾（生理盐水50ml+10%氯化钾10ml）10ml/h泵入，每6小时复查，予两个微量泵注入后钾恢复正常，未造成低钾引起的心律失常等不良后果。出现凝血时间轻微延长2例，予及早干预，未造成消化道出血、皮肤黏膜出血、泌尿道出血等并发症。
2.3评估全身情况，预防潜在并发症患者早期行亚低温时，不可忽略其他全身组织、脏器的评估，以免漏诊损伤部位，错过最佳时机。患者入科后，护士仔细检查全身各部位，观察有无创口及损伤，查阅病史并与医生沟通、查看化验及检查结果，结合病史与临床表现辨明损伤部位，及时对症。本组12例身上均有电击伤口，部位各异，均及时发现予创面护理及抗感染，恢复良好。本组3例亚低温期间，血生化提示血肌酐、尿素氮升高，尿量偏少（＜30ml/h），尿深黄，提示急性肾功能不全，遵医嘱予充分扩容、利尿、碱化尿液等对症后，肾功能逐渐恢复。
参考文献
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冬眠合剂
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（收稿：2018-06-01）
（发稿编辑：张戈薇）
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