甲状腺功能减退症(hypothyroidism)简称甲减。我国甲减的患病率为17.%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%[1]。女性高千男性，随年龄增长患病率升高。甲减病因复杂，以原发性甲减最多见，约占全部甲减的99%，其中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）1311所致三大原因占甲减病因的90％以上。典型症状表现为畏寒、乏力、手足肿胀感、体重增加、便秘、女性月经紊乱等。体征可见表情呆滞、反应迟钝、面苍白、颜面水肿、胫前黏液性水肿等，但也有不少患者缺乏特异症状和体征。血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, T S H)和总甲状腺素(total throxine, T五）、游离甲状腺素(free throxine, FT 4)是诊断甲减的首选指标[2]。甲减的主要替代药物是左甲状腺素(levothy roxine,L-T心，常需终生服药。 一、定义与分类
甲减是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
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甲减根据病变发生的部位分类：原发性甲减(primary hypothyroidism)、中枢性甲减(central hypothyroidism)和甲状腺激素抵抗综合征(resistance to thyroid hormones,
R T H)。根据甲状腺功能减退的程度分类：分为临床甲减(overt hypothyroidism)和亚临床甲减(subclinica
l hypothyroidi sm)。根据病变的原因分类：自身免疫性甲减、药物性甲减、甲状腺手术后甲减、131I后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。 ＿、识别、诊断与转诊
（一）识别
1.临床表现：
(1)症状[2]：主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。早期轻症患者可无特异性症状，典型患者表现为易疲劳、畏寒、乏力、体重增加、行动迟缓、少汗；记忆力、注意力和理解力减退、嗜睡；食欲减退、腹胀、便秘；肌肉无力、关节疼痛等。育龄女性月经紊乱或月经过多、不孕，女性溢乳、男性乳房发育等。
(2)病史询问：
也既往史：初次就诊时需询问既往甲状腺疾病史和史，如自身免疫疾病史、甲状腺手术史、颈部放射史、垂体疾病史，女性需询问有无产后大出血史。 ＠药物应用史：碳酸悝、胺磺酮、硫脉类、磺胺类、酪氨酸激酶抑制剂、对氨基水杨酸钠、保泰松等。
＠饮食史：是否食用加碳盐，是否长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等。
血清肌酸激酶＠家族史：一级亲属是否有自身免疫性甲状腺疾病史。
(3)体征[3]:
也甲减面容：称为“面具脸＇＇，颜面虚肿、表情呆板、淡漠。面苍白、眼险水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。眉毛外1/3稀疏脱落，男性胡须稀疏。
＠皮肤：干燥粗糙，皮温降低，由千高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄。毛发干燥稀疏，双下肢胫骨前方黏液性水肿，压之无凹陷。
＠神经系统：跟腿反射时间延长，膝反射多正常。
＠心血管系统：心动过缓、心音减弱、心界扩大；心包积液表现为心界向双侧增大，随体位而变化，坐位心浊音界呈烧瓶样，卧位心底部浊音界增大。
＠消化系统：肠鸣音减弱，部分患者可出现麻痹性肠梗阻。
2.辅助检查：
(1)甲状腺功能评估指标：包括TSH、TT4、FT4、总三礁甲状腺原氨酸(total triiodothyronine, TT3)、游离三磺甲状腺原氨酸(free triiodothyronine, FT3)。血清TSH及FT4是诊断原发性甲减的首选指标。
(2)甲状腺自身抗体：血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性，提示甲减是由千自身免疫性甲状腺炎所致。
(3)其他[2]:
句外周血常规：常表现为轻、中度贫血，多为正细胞正素性贫血。
＠脂质代谢的异常：常见血总胆固醇、甘油三酕、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。
＠其他生化检查：可伴血清肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及血同型半胱氨酸升高。
＠催乳素：严重的原发性甲减患者可有血催乳素升高。
（二）诊断标准与诊断流程
1.诊断标准：
(1)甲减的症状和体征。
(2)血消TSH增高，TT4、FT4降低，原发性甲减即可诊断。
(3)血清T SH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，为亚临床甲减。
词语翻译
(4)血清T SH减低或正常，TT4、FT4降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻垂体和下丘脑的病变。
(5)如TPOAb和／或TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。
2.诊断流程[2]:
甲减的诊断流程见图1。
检测血清TSH、匹
-+
TSH f、门4正常TSH !或正常、FT4! TSH i、IT4i 原发性临床甲减原发性亚临床甲减中枢性甲减排除垂体腺瘤
香河二中阳性/ ＼ 阴性I MRI检查垂体和下甲状腺激素抵抗综
丘脑病变，测定合征
其他垂体激素
下丘脑病变
注：TSH促甲状腺激素；FT4游离甲状腺素；甲减甲状腺功能减退症；TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb甲状腺球蛋白抗体；TRH促甲状腺激素释放激素；t升高；t降低
图1甲状腺功能减退症的诊断流程
（三）鉴别诊断
1.甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome, E SS):
也称低T3综合征，指因非甲状腺疾病如严重的慢性消耗性、全身性疾病、创伤和心理疾病等致机体对疾病的适应性反应。主要表现为血消TT3、F压水平减低，血清反式T3(reverse T沪r T沪水平增高，T S H水平正常或轻度增高[4]。疾病的严重程度一般与T3降低程度相关，严重患者也可出现叮水平降低。
2.垂体催乳素瘤：
原发性甲减时由千T沪口分泌减少，TRH分泌增加，导致垂体反应性增生、高催乳素血症、溢乳，酷似垂体催乳素瘤。可行垂体MRI检查，必要时予试验性甲状腺激素替代相鉴别。3.水肿：
慢性肾炎和肾病综合征患者可有水肿、血TT3、TT4下降和血胆固醇增高等表现，但常伴有肾功能、尿常规异常，T S H和F T4、FT3测定有助千鉴别。
（四）基层医疗机构转诊建议
1.紧急转诊：
甲减患者出现嗜睡、木僵、精神异常、体温低下等，考虑黏液性水肿昏迷时，应立刻转诊。转诊前宜紧急处置：保温，但避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足；补充糖皮质激素，静脉滴注氢化可的松200~400m g/d；对症，伴发、低血压和贫血采取相应的抢救措施；
其他支持疗法。
2.普通转诊：
(1)首次发现甲减，病因和分类未明者，或疑似继发性甲减患者。
(2)甲减患者合并心血管疾病、其他内分泌疾病、甲状腺明显肿大或结节性质不明等情况，基层医疗机构处理困难者。
(3)经3~6个月规范后血清TSH和甲状腺激素水平不达标者。
(4)呆小症、幼年甲减者，年龄<18岁发现甲状腺功能异常者。
(5)甲减患者计划妊娠及妊娠期，或妊娠期间初次诊断的甲减患者。
＿、
（一）目标
原发性临床甲减的目标是症状和体征消失，血清TSH、TT4、FT4维持在正常范围［2]。继发千下丘脑和垂体的甲减，以血清TT4、FT4达到正常范围作为的目标[2]。
（二）一般
南传术数保暖，避免感染等各种应激状态。有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸，缺镇者应补候。
广西青年干部学院（三）药物
主要采用L-T4单药替代，一般需要终生用药。L-T4的剂量取决千甲减的程度、病因、年龄、特殊情况、体重和个体差异。临床甲减、甲状腺功能明显减退，成人L-T4替代剂量按照标准体重计算为1.5~1. 8µ g• kg-l • d-1，儿童约2.0 µ g• kg-1 • d-1，老年人约1.0µg. kg-1. d-1；甲状腺癌术后患者约为2.2 µ g• kg-l • d-1，妊娠时替代剂量需要增加20%~30% [Z]。
起始药物剂晕和达到完全替代剂侬所需时间要根据患者的年龄、心脏状态、特定状况确定。年轻体健的成年人可以完全替代剂量起始；＞50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态。一般
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