(2011-10-30 18:50:44)
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老师的经验：CK＜1000时死亡率低；CK＞5000时，很少存活。 |
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心肌缺血损伤时的生物化学指标变化较多，如心肌酶和心肌蛋白等，但反映心肌缺血损伤的理想生物化学指标应具有以下的特点：①具有高度的心脏特异性。②心肌损伤后迅速增高，并持续较长时间。③检测方法简便快速。④其应用价值已由临床所证实。 【心肌酶检测】
肌酸激酶测定：肌酸激酶(creatine kinase，CK)也称为肌酸磷酸激酶(creatine phosphatase kinase，CPK)。CK主要存在于胞质和线粒体中，以骨骼肌、心肌含量最多，其次是脑组织和平滑肌。肝脏、胰腺和红细胞中的CK含量极少。肌酸激酶检测的适应证：
1. 怀疑有心肌疾病：
① 有临床和ECG表现的典型心肌梗死(检查CK和CK-MB活性)。
② 介入疗法有禁忌证的病人(检查CK和CK-MB活性)。
③ 血栓溶解的评价(检查CK和CK-MB浓度)。
④ 对心绞痛病人危险分级(检查CK浓度和肌钙蛋白)。
⑤ 心肌炎。
2. 怀疑有骨骼肌病变。
3. 监测心肌和骨骼肌疾病。
4. 监测癌症病人的。
【参考值】
① 酶偶联法( 37℃)：男性38～174U／L，女性26～140U／L。
② 酶偶联法(30℃)：男性15～105U／L，女性10～80U血清肌酸激酶／L。
③ 肌酸显法：男性15～163U／L，3～135U／L。
④ 连续监测法：男性37～174U／L，女性26～140U／L。
【临床意义】①男性肌肉容量大，CK活性高于女性。②新生儿出生时由于骨骼肌损伤和暂时性缺氧，可使CK升高。③黑人CK约为白人的1．5倍。④运动后可导致CK明显增高，且运动越剧烈、时间越长，则CK升高越明显。
1. CK增高
1) AMI：CK水平在发病3～8h即明显增高，其峰值在10～36h，3～4天恢复正常。如果在AMI病程中CK再次升高，提示心肌再次梗死。因此，CK为早期诊断AMI的灵敏指标之一，但诊断时应注意CK的时效性。发病8h内CK不增高，不可轻易排除AMI，应继续动态观察；发病24h的CK检测价值最大，此时的CK应达峰值，如果CK小于参考值的上限，可排除AMI。但应除外CK基础值极低的病人和心肌梗死范围小及心内膜下心肌梗死等，此时即使心肌梗死，CK也可正常。
2) 心肌炎和肌肉疾病：心肌炎时CK明显升高。各种肌肉疾病，如多发性肌炎、横纹肌
溶解症、进行性肌营养不良、重症肌无力时CK明显增高。
3) 溶栓：AMI溶栓后出现再灌注，导致CK活性增高，使峰值时间提前。因此，CK水平有助于判断溶栓后的再灌注情况，但由于CK检测具有中度灵敏度，所以不能早期判断再灌注。如果发病后4h内CK即达峰值，提示冠状动脉的再通能力达40％～60％。
4) 手术：心脏手术或非心脏手术后均可导致CK增高，其增高的程度与肌肉损伤的程度、手术范围、手术时间有密切关系。转复心律、心导管术以及冠状动脉成形术等均可引起CK增高。
2. CK减低：长期卧床、甲状腺功能亢进症、激素等CK均减低。
肌酸激酶同工酶测定
CK是由2个亚单位组成的二聚体，形成3个不同的亚型：
① CK-MM(CK3)，主要存在于骨骼肌和心肌中，CK-MM可分为MM1，MM2，MM3亚型。MM3是CK-MM在肌细胞中的主要存在形式。
② CK-MB(CK2)，主要存在于心肌中。
③ CK-BB(CK1)主要存在于脑、前列腺、肺、肠等组织中。正常人血清中以CK-MM为主，CK-MB较少，CK-BB含量极微。检测CK的不同亚型对鉴别CK增高的原因有重要价值。
【参考值】 ①CK-MM：94％～96％。②CK-MB：<5％。③CK-BB：极少或无。
【临床意义】
1．CK-MB增高
1) AMI：对AMI早期诊断的灵敏度明显高于总CK，其阳性检出率达100％，且具有高度的特异性。其灵敏度为17％～62％，特异性为92％～100％。发病后3～8h增高，9～30h达高峰，48～72h恢复正常水平。与CK比较，其高峰出现早，消失较快，对诊断发病较长时间的AMI有困难，但对心肌再梗死的诊断有重要价值。另外，CK-MB高峰时间与预后有一定关系，CK-MB高峰出现早者较出现晚者预后好。
2) 华北煤炭医学院学报其他心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性心房颤动、安装起搏器等，CK-MB也可增高。
3) 肌肉疾病及手术：骨骼肌疾病时CK-MB也增高，但CK-MB／CK常小于6％，以此可与心肌损伤鉴别。
2．CK-MM增高
1) AMI：对诊断早期AMI较为灵敏。CK-MM3／CK-MM1一般为0.15～0.35，其比值大于0.5，即可诊断为AMI。
2) 其他：骨骼肌疾病、重症肌无力、肌萎缩、进行性肌营养不良、多发性肌炎等CK-MM均明显增高。手术、创伤、惊厥和癫痫发作等也可使杜磊CK-MM增高。
3．CK-BB增高
1) 神经系统疾病：脑梗死、急性颅脑损伤、脑出血、脑膜炎时，血清CK-BB增高，CK-BB增高程度与损伤严重程度、范围和预后成正比。
2) 肿瘤：恶性肿瘤病人血清CK-BB检出率为25％～41％，CK一BB由脑组织合成，若无脑组织损伤，应考虑为肿瘤，如肺、肠、胆囊、前列腺等部位的肿瘤。
肌酸激酶异型测定CK-MB主要存在于心肌组织中，可分为MBl、MB2两种异型。MB2是CK-MB在心肌细胞中的主要存在形式，当心肌组织损伤时，MB2就会释放出来，导致短时间内血清CK-MB2水平增高。
其检测的适应证：①评价无骨骼肌损伤的心肌梗死。②监测溶栓。③评价不稳定心绞痛病人的预后。
【参考值】①CK-MB1<0.71U／L。②CK-MB2<1.0U／L。③MB2／M B1<1.4。
【临床意义】 CK-MB1、CK-MB2对诊断AMI具有更高的灵敏度和特异性，明显高于CK-MB。以CK-MB1<0.71U／L，CK-MB2<1.0U／L，MB2／MB1>l.5为临界值，则CK-MB异型于发病后2～4h诊断AMI灵敏度为59％，4～6h为92％，而CK-MB仅为48％。另外，CK-MB异型对诊断溶栓后是否有冠状动脉再通也有一定价值，MB2／MB1>3.8提示冠状动脉再通，但与无再灌注的结果有重复现象。
乳酸脱氢酶测定
乳酸脱氢酶(LD)是一种糖酵解酶，广泛存在于机体的各种组织中，其中以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富，其次为肝脏、脾脏、胰腺、肺脏和肿瘤组织，红细胞中LD含量也极为丰富。由于LD几乎存在于人体各组织中，所以LD对诊断具有较高的灵敏度，但特异性较差。
LD检测的适应证：①怀疑心肌梗死以及心肌梗死的监测。②怀疑肺栓塞。③鉴别黄疸类型。④怀疑溶血性贫血。⑤诊断器官损伤。⑥恶性疾病的诊断与随访。
【参考值】 连续检测法：104～245U／L。速率法：95～200U／L。
【临床意义】
疾病 | 临床意义 |
心脏疾病 | AMI时LD活性增高较CK、CK-MB增高晚（8~18小时开始增高），24~72小时达峰值，持续6~10天。病程中LD持续增高或再次增高，提示梗死面积扩大或再次出现梗死； |
肝脏疾病 | 急性病毒性肝炎、肝硬化、阻塞性黄疸，以及心力衰竭和心包炎时的肝淤血、慢性活动性肝炎等LD显著增高； |
恶性肿瘤 | 恶性淋巴瘤、肺癌、结肠癌、乳腺癌、胃癌、宫颈癌等LD均明显增高； |
其他 | 贫血、肺梗死、骨骼肌损伤、进行性肌营养不良、休克、肾脏病等LD均明显增高； |
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乳酸脱氢酶同工酶测定根据亚基组合不同形成5种同工酶：即LD1 (H4)、LD2(H3M)、LD3(H2M2)、LD4(HM3)和LD5(M4)。其中LD1、LD2主要来自心肌，LD3主要来自肺、脾组织，LD4和LD5主要来自肝脏，其次为骨骼肌。由于LD同工酶的组织分布特点，其检测具有病变组织定位作用，且其意义较LD更大。
【参考值】①LD1:(32.7±4.60)%。②LD2:(45.10±3.53) %。③LD董鸡3:(18 .50±2.96) % 。④LD4:(2 .90±0.89)%。⑤LD5:(0 .85±0.55)%.。⑥LD1／LD2 ：＜0.7。
【临床意义】
1. AMI：发病后12～24h有50％的病人，48h有80％的病人LDl、聚偏氟乙烯LD2明显增高，且LD1增高更明显，LD1／LD2>1.0。当AMI病人LD1／LD2增高，且伴有LD5增高，其预后较仅有LD1／LD2增高为差，且LD5增高提示心力衰竭伴有肝脏淤血或肝衰竭。
2. 肝脏疾病：肝脏实质性损伤，如病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌时，LD5升高，且LD5>LD4，而胆管梗阻但未累及肝细胞时，LD4>LD5。恶性肿瘤肝转移时LD4、LD5均
增高。
3. 肿瘤：恶性肿瘤细胞坏死引起LD热休克蛋白增高，且肿瘤生长速度与LD增高程度有一定关系。大多数恶性肿瘤病人以LD5、LD4、LD3增高为主，且其阳性率LD5>LD4>LD3。生殖细胞恶性肿瘤和肾脏肿瘤则以LD1、LD2增高为主。白血病病人以LD3、LD4增高为主。
4. 其他：骨骼肌疾病血清LD5>LD4；肌萎缩早期LD5升高，晚期LD1、LD2也可增高；肺部疾病LD3可增高；恶性贫血LD极度增高，且LD1>LD2。
心肌酶谱是存在于心肌的多种酶的总称，一般有肌酸激酶（CK），天门冬氨酸氨基转移酶（AST），和乳酸脱氢酶（LDH），心肌损伤后这些酶有不同程度的释放到血清中。因此，临床上抽血能够查出这些酶的水平（高或正常？）。
其中CK-MB，LDH1特异性最高，目前心肌酶谱正常值多为成人标准，而小儿的正常值要高于成人，绝大多数儿童的心肌酶谱是成人正常参考值的2~3倍。由于影响心肌酶谱的因素较多，很多医院采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊断心肌炎或心肌梗死。心肌酶谱均升高，窒息程度越重，心肌酶谱增高愈明显，特别是CK-MB最有意义，CK-MB在心肌酶谱中最能代表心肌受损.
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