【临床】不宜过度解读“弱阳性”HBsAg结果的临床意义福建省公务员应急管理网络培训平台
HBsAg构成HBV的外⾐，是筛查HBV最重要的⾎清学指标。上世纪90年代起我国开始将HBV疫苗纳⼊计划免疫管
理，HBV感染率迅速降低，开始由HBV⾼流⾏转变为中低流⾏率国家，但摄于HBV的余威，仍有很多⼈谈HBV⾊变，不管是在检验科还是在门诊，都经常有前来咨询HBV检验结果的患者，困惑于HBsAg“弱阳性”报告单的患者占多数。另⼀⽅⾯，很多临床医⽣也受困于此，⽐如，⼀个肾病患者需要⾎液透析，但检出HBsAg为“弱阳性”，结合我国医疗设备使⽤现状，如果必须对透析患者区别对待的话，是该把他和HBsAg阴性透析者放在⼀起透析，还是把他和慢性⼄型肝炎透析者放在⼀起透析呢？白象百科
1 什么样的结果叫“弱阳性”HBsAg结果
一件运动衫“弱阳性”本⾝是⼀个经验性的称谓，国内外并没有学会或组织出台标准，界定什么样的HBsAg⽔平叫“弱阳性”，什么样叫做“强阳性”，还有⼈习惯称作“灰区”或“低值阳性”结果。临床⼤夫往往也⽆法根据HBsAg⽔平的⾼低来对患者进⾏分层管理。
2 “弱阳性”HBsAg结果的产⽣原因及对策
“弱阳性”结果分为“真阳性”和“假阳性”结果。“真”的“弱阳性”结果的出现有⼏个原因。
延安一月⾸先，我们分析下HBV感染的流⾏病学和⾃然进程。我国是⼀个⼄型肝炎病毒感染⼤国，HBsAg流⾏率⼗年前估算为7.18%，因此，感染者数量巨⼤，所处的感染阶段也不尽相同，HBsAg在⾎液中的含量可呈现巨幅的梯度分布，我们在临床实践中，见过最⾼的⾎清HBsAg浓度可达到50万IU/ml，⽽最低只有0.005 IU/ml，结果因⼈⽽异。此外，⼀定要考虑到，从上世纪中叶起到现在，很多患者慢性感染⼏⼗年，慢慢进⼊感染终末阶段，从“⼤三阳”转为“⼩三阳”，变成⾮活动性的病毒携带者，他们⾎液HBsAg也会逐年降低，如果这些患者前来检测，很多为HBsAg“弱阳性”。但他们⾎清中核⼼抗体（HBcAb）和/或e抗体（HBeAb）不会很快消失，⽽是持续⼗⼏年甚⾄终⾝，因此，就容易理解为何临床上遇到的“真”HBsAg “弱阳性”样本，绝⼤多数都伴随HBcAb和/或HBeAb阳性。有些患者甚⾄可以从“⼩三阳”转变为HBsAg阴性，进⼊所谓的“隐匿性感染”阶段，我们之前的研究表明，隐匿性感染患者，若使⽤超级灵敏的HBsAg试剂检测，仍有相当数量的患者呈现HBsAg“弱阳性”。 第⼆，从检验⽅法⾓度看，“弱阳性”结果要“归功”于试剂的进展。以前⾼不可攀、只有罗⽒、雅培和强⽣等少数国外⼚商掌控的化学发光免疫检验技术，如今飞⼊国内寻常医院，是各⼤⼚商竞争的⾹饽饽。化学发光技术相⽐之前的放射免疫、荧光免疫及酶联免疫等技术，突出特点就是灵敏度⾼出⼏个数量级，很多之前测不出的物质，在它⾯前就会现出原形。试剂灵敏度⼤幅提⾼势必会导致产⽣更多“弱阳性”HBsAg结果。复印机的危害
第三，⼏种特殊状态也会导致“弱阳性”HBsAg结果的产⽣，①注射HBV疫苗会引起⼀过性的HBsAg⾎
症，很多⼈注射疫苗后没⼏天就着急要来检查是否出现了抗体（HBsAb），结果抗体还没产⽣，反倒检测出微量HBsAg，这是因为，疫苗本⾝就是HBsAg的⽚段，会被灵敏的试剂检测到，如果不懂个中道理，可能会虚惊⼀场；②HBsAg阳性的妈妈（尤其是“⼤三阳”妈妈）诞下的新⽣⼉，即使主动免疫（注射HBV疫苗）和被动免疫（注射⾼效免疫球蛋⽩）做得很到位，也可能HBsAg“弱阳性”，因为HBsAg“个⼦”虽挺⼤，但同样可能通过胎盘或者产道进⼊宝宝体内，所以，新⽣⼉只要不是出现了肝脏损伤的症状，都没有必要在出⽣半年内检测两对半，因为分辨不清这些标志物的来源。③有⼀种情形属科学猜测，那就是，HBV感染⼈体后，病毒基因会整合到⼈的基因组，尤其HBsAg基因相对⽐较容易整合，因此，即使HBV被消灭，感染者已完全康复，但整合的基因还可能继续分泌HBsAg或其⽚段，⽽⽬前商品化试剂⽆法区分HBsAg 到底是来⾃病毒合成，还是整合基因的表达。
另⼀⽅⾯，HBsAg低值“假阳性”结果也不少见。
⾸先，任何⼀种病源筛查试剂都不能确保100%准确，甚⾄可以说，假阳性结果的产⽣是⼏乎不能避免的事。如果刻意强调⽅法的灵敏度，特异性势必会降低，“弱阳性”结果也随之增多，可谓世间诸事难两全。
第⼆，⾎清中⼲扰物质会导致假阳性结果的产⽣，这种情况尤其见于孕妇、⽼年⼈、⾃⾝免疫病患者以及透析患者等，他们体内的嗜异性抗体、⾃⾝抗体等都可导致检测“假阳性”。值得注意的⼀种情况是，
⾎清中残存的纤维蛋⽩等⼲扰物质也会导致检测“假阳性”，样本⾼速离⼼（10000转、10分钟离⼼）后复测会变成阴性，这种情况尤见于HBcAb阴性的样本。
第三，我国HBsAg⾼浓度样本⼴泛存在，检验过程中样本间交叉污染，或者仪器、设备不定期清洁、维护导致内部管道污浊，都可导致假阳性。举两个雅培化学发光仪Architect i2000产⽣“弱阳性”HBsAg的实例，该机器是全球⼴泛使⽤的免疫检测平台，有⼀定的代表意义。它吸⾎清的钢针是重复使⽤的，因此需要注意清洁，按照标准操作程序，应使⽤5%的次氯酸钠洗针。有检验员贪图⽅便，⽤次氯酸钠泡腾⽚配制的溶液进⾏清洗，结果造成了次⽇⼤⾯积的“弱阳性”结果产⽣，这是由于泡腾⽚溶解性不好，次氯酸钠结晶于钢针内部，藏污纳垢，招致样本交叉污染。第⼆个例⼦是，某段
果产⽣，这是由于泡腾⽚溶解性不好，次氯酸钠结晶于钢针内部，藏污纳垢，招致样本交叉污染。第⼆个例⼦是，某段时间内，某检验实验室⼈员发现，HBsAg“弱阳性”结果频繁出现，复测后都变成阴性。⼯程师分析仪器内部数据，发现清洗泵泵压下降，导致管路清洗不畅，更换泵后即恢复正常。这两个例⼦凸显遵循检验标准操作流程的重要性。
其实，在有经验的“⽼司机”眼⾥，“弱阳性”HBsAg结果是否属于“假阳性”并⾮⽆迹可寻。除了试剂和仪器因素之外，还可结合其他指标来帮助识别这些“假阳性”的HBsAg结果——若HBsAg低值阳性的“两对半”结果⾥，HBcAb阴性，则提⽰前者“假阳性”的可能性很⼤，因为HBcAb阴性⽽HBsAg阳性通常预⽰患者处于早期急性感染，在⽬前对HBV防护良好的⼤环境下，极少能在⼀般⼈中遇到这样的病例。
3 有⽆必要做HBsAg“确认试验”？
可能有很多⼈认为HBsAg确认试验是对付这些低值阳性样本的救命稻草。确认试剂主要成分是HBsAg中和抗体（即HBsAb），如果⾎清中确实存在HBsAg，经过HBsAb中和后，形成抗原-抗体复合物，HBsAg表位都被包裹，因⽽不再能被筛查试剂检测到，加⼊中和抗体前后两次检测HBsAg，检测值会有⼀个降低幅度，⼀般认为降低超过50%就能确认HBsAg是真阳性。但很少有实验室开展这个项⽬。因为这个试验费时费⼒，并且，很多数值过低的“弱阳性”HBsAg结果并不能得到“确认”（图1）。再者，现在我们可以选择加测HBV DNA，看有⽆病毒复制，这个指标⽐HBsAg确认试验更有临床价值。
图1. HBsAg确认试验的原理
4 “弱阳性”HBsAg结果对于⼀般⼈意义有多⼤？
如果暂时不知道HBsAg“弱阳性”检测结果是“真阳性”还是“假阳性”，我们就先按照“真阳性”来解读。⾸先需要弄明⽩，试剂检测到的HBsAg在⾎清⾥到底长的什么模样，和病毒的活跃程度有何关联？HBsAg在⾎清⾥并不是孤零零的单体蛋⽩，⽽是以多聚体的形式存在，它们会聚合形成三种颗粒，分别称为⼤球形颗粒（也叫Dane颗粒）、管状颗粒和⼩球形颗粒（图2）。Dane颗粒是三种颗粒⾥唯⼀包裹DNA、具有复制活性的完整颗粒，但它占⽐不到万分之⼀，⽽“低值阳性”的HBsAg，⼤都来源于⼩球形颗粒，这种颗粒是HBV合成的冗余的蛋⽩，只有HBsAg构成的空壳，⾥边不含DNA，也没有复制活性，可以想见，如果不慎暴露于这种⾎液，感染HBV的风险也极低，同样，这种样本检测HBV DNA也是“阴性”的。
图2. HBsAg在⾎清⾥的存在形式（图源⾃，有修改）
其次，⾎清HBsAg的含量和感染的结局有密切的关系，近⼗年来已经被⼤量研究证实。我们⼈为把HBV慢性感染分为5
其次，⾎清HBsAg的含量和感染的结局有密切的关系，近⼗年来已经被⼤量研究证实。我们⼈为把HBV慢性感染分为5个阶段；“弱阳性”HBsAg结果，意味着患者在长期感染过程中，机体免疫系统和HBV⽃智⽃勇，逐渐占据上风，HBV复制活性被压制，⾎清HBsAg逐年降低，进⼊⾮活动性HBsAg携带阶段（图3，C），甚⾄有的患者转变为隐匿性感染（图3，E）。我国台湾省的医⽣通过随访⼤规模的、未经的HBV感染患队列证明，HBsAg⽔平低，⾃然结局就好，⾎清HBV DNA<2000 IU/ml和HBsAg<1000 IU/ml的患者，多数处于⾮活动性携带状态，罹患肝癌的风险很⼩，并且HBsAg⽔平越低，未来HBsAg转阴（慢性⼄型肝炎的理想结局）的可能性也越⼤，这些患者往往都能平安终⽼，因此，没有必要夸⼤HBsAg“弱阳性”的临床后果，嘱咐他们隔6个⽉或1年进⾏复检即可，复查“两对半”、HBV DNA、⽣化指标（包括转氨酶等）、B超和甲胎蛋⽩等，⽤于监控有⽆肝炎、肝硬化和肝癌发⽣的苗头，防患于未然。同时我们也呼吁，⼀般的临床科室，同样没有必要对这些HBsAg“弱阳性”的患者区别对待，甚⾄设置壁垒。性之初
图3. 慢性HBV感染发展的5个阶段
5 是否任何情形下“弱阳性”HBsAg结果都可以放松警惕？
任何专业领域都⽐较忌讳把观点绝对化。“弱阳性”的HBsAg结果对于⼀般⼈⽽⾔，不必太紧张，但以下⼏种情况需要注意：
⾸先，对于免疫有缺损的患者，⽐如⼲细胞移植、实体器官移植后使⽤强效免疫抑制剂的患者，或是使⽤强效抗肿瘤药物的患者，机体的免疫系统受抑制，可能⽆法控制HBV的⼊侵，或者⽆法制⽌原来潜伏体内的HBV再次被激活，那么，这些患者即使HBsAg“弱阳性”甚⾄“阴性”，也不能掉以轻⼼。当然，这种情形下，光检测HBsAg也是远远不够的，还要检测HBcAb，看是否有HBV潜伏，更重要的是，要积极监测HBV DNA，它⽐HBsAg更早地提⽰“再激活”。图4展⽰的就是前HBcAb阳性、HBsAg阴性（感染过HBV但被免疫系统控制⽽潜伏体内，处于隐匿性感染阶段）的淋巴瘤患者，利妥昔（即抗CD20单克隆抗体，抑制细胞免疫）过程中出现HBV再激活，⾸先检测出的标志物是HBV DNA，之后才是HBsAg。
图4 前HBsAg阴性/HBcAb阳性的淋巴瘤患者经利妥昔引发的HBV再激活过程中，不同检验指标的动态变化
第⼆，若HBsAg“弱阳性”患者年纪较⼤，或者合并HCV、HIV等感染，或者已经检查出有肝硬化，这些⼈相⽐⼀般⼈，仍有较⼤风险罹患肝癌，对这些患者也不可掉以轻⼼，要定期随访、全⾯检查。
第三，HBsAg“弱阳性”结果可能是试剂性能不佳导致被检测值被低估。最近我们遇到⼀个案例，⽤品牌A的HBsAg试剂测为“弱阳性”，但e抗原（HBeAg）、HBcAb也是阳性，HBeAg阳性提⽰病毒活跃，HBsAg应该很⾼⽔平才对啊。我们追加检测HBV DNA，⾼达100万IU/ml，很可能是A试剂有问题。换品牌B试剂检测，HBsAg为1300 IU/ml。进⼀步⽤分⼦⽣物学⽅法检测HBsAg序列，发现商品化试剂检测HBsAg的关键表位（“a决定簇”），存在多处突变（图5），影响了A试剂检测性能，“弱阳性”结果表象下⾯掩盖了HBV活跃的真相。当然，这种HBsAg被低估甚⾄漏检的情况，会随着试剂性能的不断完善⽽越来越少，同时也说明，多种检验指标互相佐证的重要性。
图5. 因HBsAg a决定簇发⽣多处氨基酸突变引起HBsAg弱阳性结果的病例
参考⽂献（略）
（本对此⽂章进⾏了修改，如果异议请）
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