十人九痰湿，来看医圣张仲景治痰全法喉咙不舒服老感觉有痰咳不出来，每天早上起床总要吐痰，感冒咳嗽，鼻炎、老慢支等似乎都和中医说的「痰」有关。甚至有很多人自测发现自己是痰湿体质。但其实，从中医的角度看，「痰」并不是大家想的那么简单。张仲景《金匮要略》一书就专门立篇论述了「痰饮咳嗽病」，并且列举了非常多的解决方法。经方的力量效若桴鼓，今天我们就来探讨一下经典是怎么看待「痰饮」，以及如何处理这个问题。以便有更多类似困扰的人学习和受益。 百病多由痰作祟，很多怪病都是痰引起的。包括现在很多人或多或少都有痰湿的问题，比如头晕头重、胸闷心悸心慌、咳嗽吐痰；胃肠中有水声漉漉，或口粘、口腻、口干不欲饮水；易惊悸，精神容易紧张不稳定；大便黏拉稀；皮肤起湿疹、荨麻疹、水痘等。
何谓痰饮？痰饮是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，具体是指我们人体的津液在体内的循环、排泄过程出现勒异常，停滞、积聚在身体。或在表，或在里，或是寒饮，或是水热，或是水结，或虚，或实。总之，寒热虚实表里都可以出现痰饮。
后世把「痰」和「饮」分开，认为秽浊、黏滞、稠厚的部分，叫作「痰」，另外清稀、澄澈、透明的部分称为「饮」。
但《金匮要略》并没有截然分开两者，统称为水饮病，涉及到的篇章非常多，但由于文章篇幅有限，我们今天就以「痰饮咳嗽病」篇为例，来看一看如何认识和水饮病。（鉴于下文会出现「痰饮」一词， 故此提到广义的水液代谢障碍的问题，我们一律称为水饮病，以方便大家区分理解）
问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
其中提到的「（水）饮」是泛指津液停留或泛滥成为水邪，它是代谢异常产生停滞在身体的废物，大体有寒热两类，细分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种。
《金匮》水饮四病是什么
那么这四种饮病是什么，又如何区别呢，下面仲景就开始讲到：
问曰：四饮何以为异？
师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；
饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；
饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；
咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
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我们把条文一句句拆开梳理一下，方便大家看明白。
首先讲到痰饮，痰饮是「水走肠间，沥沥有声」，这里的「肠间」是指里位，相对于我们的体表而言，身体内部的脏腑组织等属于里位。这是告诉我们「痰饮」是水饮在里，可以出现哪些表现呢？
最常见的表现，比如肠鸣，肚子咕噜咕噜流水声，大便稀溏，小便不利（包括尿频尿多，夜尿频繁，或者小便少，尿等待尿不畅等，小便多或少都算小便不利）。你还可以摸一摸他的脉，你会发现脉是沉的，这是告诉你，这个人里位有水饮。
烧酒器具大家可以看到这里的「痰饮」，并不是我们常说的能看到的有形之痰，咳嗽的痰，咳嗽的痰我们一般归到下面说的「支饮」。这是一点不同，大家注意一下。
然后我们再来看悬饮有什么特点。
悬饮是「饮后水流在胁下，咳唾引痛」，很多人解释说是喝了水以后，水流到了胁下这个部位，引起了咳嗽吐唾牵引痛的问题。但其实不然。它是说这个人有水结，水饮停留结滞在胁下的位置，悬停在此，引起了咳嗽吐痰胸胁作痛的症状。
描述悬饮的条文还有一条，放在了《伤寒论》里面：
152、太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。发作有时。头痛。
心下痞鞕满。引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主
之。
我们看152条，提到「表解者。乃可攻之。」是告诉我们，这个人要先解表，没有表证了，才可以攻下。这说明这个人有里位的问题，下利呕逆这是水证的表现了，是告诉我们他有里位的水饮，而且这个水饮还必须是里热的水饮，不然他不会说要先解表。
为什么呢？因为我们知道如果是里寒的情况下，表里都寒，是要急当温里的，里寒的情况，是要先温其脏，而不是先解表。这个可以在《伤寒论》372条得到佐证，要先温其里，再攻其表。
那有表寒又有里热的情况下，就要先解表，再去清里热。不然如果直接去清里热，那表寒不得解，还是会出问题。
所以这个是里热的水饮，152条描述的是有里热、有水饮的情况，「心下痞鞕满。引胁下痛。」和「水结胁下，咳唾引痛」症状很相似，都是在讲这种有里热有水结的一个情况，也就是在说悬饮。
接下来是溢饮，溢饮的情况很常见了，常见的起皮疹、荨麻疹、湿疹、水痘、身体沉重肿胀，这些都归为溢饮。
溢饮的特点是「归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重」，「归于四肢」是提示这个水饮流溢到四肢体表。
「当汗出而不汗出」这句话是说本来溢饮这种情况，是要让它出汗的，自己正气强汗出而解，或者说医生用汗法解之（发汗能解除在表的水饮，病溢饮者当发其汗）。
但是现在水饮困于体表肌肤腠理毛窍，阻碍了汗出，汗没出来，所以溢饮是无汗的。溢饮是没有汗出的，如果伴随异常出汗的状态，那是另外一种情况，仲景称之为「风水」。「身体疼重」是因为水饮困束了体表，那么身体会出现沉重肿胀疼痛的症状。
再下来是支饮，支饮的情况比较复杂。
首先为什么叫做「支饮」呢？这在《病源》里有解释，支饮是水饮停留在胸膈之间。「支」实际上就是拄，支撑、撑住的意思，水饮把人的胸部「支」住，最典型的症状就是条文说到的「咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿」。
人会出现胸闷、心慌心悸、咳嗽、气喘、短气，感觉气少、气上不来，没办法躺着，躺着就不舒服就要开始喘。有的人严重的就喘不过气，呼吸困难。气喘厉害的，你还可以看到胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，在现代医学里面叫做「三凹征」。甚至强迫体位，要端坐呼吸。
讲到这，顺便在这里总结一下四饮常见的症状和特点。
痰饮：里位的水饮，比如肠鸣，小便不利、大便稀、脉沉
悬饮：水结实热，出现水结胁下，咳唾引痛
溢饮：水饮在体表，比如沉重肿胀、皮疹、水痘
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支饮：上焦的水饮，比如咳逆倚息、心慌胸闷、咳嗽、头晕
你可以看一下自己的情况，属于哪一种饮病呢？估计有一半的人是中了两到三个的，支饮有，总头晕，有时候还胸闷；溢饮也有，夏天总起湿疹；痰饮也有，大便总拉稀。那该怎么办呢？接下来我们就来看一下如何解决这四饮。
如何四饮？
《金匮要略》提到「病痰饮者，当以温药和之」，很多人认为这是水饮病的总治则。
「当以温药和之」是指用温热的药对治，什么情况下的水饮能使用温药呢？有热的水饮肯定是不行的，会火上浇油。性质为寒的水饮才可以。
这说明「病痰饮者」是指寒饮，也就是我们前面说的「水走肠间」的痰饮。而不是泛指水饮病，不包括所有的水饮，像悬饮，这种水结实热的情况，是不能用温热的药物去施治的。
1.痰饮——温药和之
痰饮是里位的水饮，偏寒，用温药和之。痰饮的方子有很多，以苓术类方、苓桂类方、苓甘类方、苓姜类方等等为代表。
经常用到的药有：茯苓淡渗水饮，主「胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便」这些水证。白术，苦温偏治里位寒饮。可以根据情况配合桂枝、干姜、附子、细辛、五味子等温化寒饮。
这里举一个高血压的例子。一位40岁的女性，高血压病史半年，未服降压药。每天早上血压最高可至170/120mmHg，24小时监测平均150/110mmHg左右，无明显不适。
收集到的四诊如右：精神一般，早上略怕冷打喷嚏（慢性鼻炎病史）无流涕，不怕风。无发
热。运动出汗，手脚扪温。口可，喜喝热水，800ML，纳可。偶耳鸣，持续几秒钟。胸腹可。眠可。大便二到三天一次，前干点后软。小便早晨有点深黄，量略少。夜尿0-1次。下睑半红。小腿皮肤轻甲错。舌淡有齿痕舌体不厚苔薄白黄微腻；脉缓略沉。
大便两到三天一次，前干后软，这是一个里位的水结。舌淡有齿痕，这个是非常明显的有寒饮在体内的症状，脉缓稍沉，也是有水饮的存在。那么综合下来考虑是太阴里位水饮，用真武汤。处方：茯苓15g白芍15g白术15g白附片5g生姜15g（切片），其中白术、茯苓可以淡渗利水，白术和附子、生姜可以温化寒饮，符合「以温药和之」的治则。
患者服用真武汤第1剂后连续三天早晨血压130/85mmHg附近。10剂后，血压稳定在
130/80mmHg停药观察。随访1月，血压稳定，未再升高。
2.悬饮——攻下
悬饮这种情况，《金匮要略》给了一个攻下的方子，十枣汤。「病悬饮者，十枣汤主之。」
十枣汤中的芫花、甘遂和大戟都是攻逐水饮的药，力量比较峻猛，多用于胸水或者是腹水，兼阳明证，兼阳明里热，没有表寒的情况，是需要攻下的。
加上了十个大枣，大枣本身是能够利水的，还可以兼顾补津液，以免（大戟芫花甘遂）过度攻下。
3.溢饮——发其汗
溢饮是要分寒热的。表位的寒饮，寒性溢饮如大青龙汤，出现身沉重或身肿重。大家熟悉的麻黄汤证，身疼无汗，也是有溢饮的病机。热性的溢饮如白虎汤，出现口不仁，面垢，身重，这些均属于溢饮，有寒热之分。
《金匮要略》提到「病溢饮，当发其汗」，告诉我们：溢饮是要辛散发汗的，把水饮从体表发越出去。
那么这里也简要列举一下常用的药。
辛温解表发汗：如麻黄、桂枝、杏仁、生姜、淡豆豉；黄芪则属于甘温类，是体质
虚弱而又有溢饮的人比较常用的药。
辛寒解肌除溢饮：如石膏、葛根、柴胡、升麻、丹皮、寒水石；
如果辨证准确，起效是很快的，这介绍忆忘老师曾过的一个医案。一位患者起风团样皮疹近3个月，情绪激动，皮肤发热或接触异物压迫皮肤时起风团，以腘窝处最为明显，伴强烈瘙痒，过会风团可自行消退。洗热水澡瘙痒加重。瘙痒难忍时要吃抗过敏药止痒，实在没办法，遂来就诊。
患者不怕冷热，手脚自觉他觉不凉，汗可，皮肤干燥，后背长痘，饮可喜常温和冰可乐；纳佳，胃不怕冷热。小便偏黄。几乎没有什么不舒服的症状，唯一一点奇怪的是，他大便一天1~3次，干稀都有。
那这个患者是以风团样皮疹伴瘙痒为主诉，病机分析归为溢饮。再来看其他的症状，患者不怕冷热，手脚不凉，出汗也正常，排除了表寒的问题。
皮肤干燥，基础病机分析归为外燥。长痘是外结。饮纳可，胃不怕冷热说明没有明显里寒的病机。但
大便一天1~3次，干稀都有，加上喜欢喝冷饮，小便黄，综合判断可以知道这是一个湿热的下利，有里热在。
忆忘老师最后就用了葛根柴胡汤减量的方子，是以黄芩汤去大枣打底，加上葛根、柴胡、石膏，黄芩15g 柴胡15g 葛根20g 白芍15g 生甘草10g 生石膏30g。
澳门八国联军表演这个人是里热加上溢饮，溢饮我们用了葛根、柴胡、石膏这类辛寒发表的药去处理，里位的湿热下利用了黄芩汤。那么这个病人吃了3付药，风团样皮疹就全好了，随访至今一直未再发。据他说，吃前两付药的时候大便会拉稀，后来就完全正常了。吃药期间拉稀后恢复正常，这是一个「腐秽自去」的过程。
4.支饮
前面提到支饮的情况，是比较复杂的。因为很多地方都可以看到，比如太阳病可以出现支饮。
64.发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草汤主之。
——《伤寒论》
这个人有太阳病，用了发汗的方法，发汗过多后，出现了心悸的症状，这是有水饮引起的，但他喜欢按上去，喜欢按，得按缓解，说明还是有虚证在的，那么面对这种水饮，不能利尿，就
用桂枝甘草汤。
没有表寒的情况下，也可以出现里位的支饮，比如泽泻汤。
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
还有表里兼顾的支饮，如苓桂术甘汤。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
另外，支饮和溢饮一样也是要分寒热，比如《金匮要略》提到的小青龙汤，是偏寒的心下有支饮，「咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之」；厚朴大黄汤支饮胸满，是非常严重的支饮。
这里也说一下小青龙汤，这是一个能解表去寒饮的方子，能用于表寒溢饮、支饮、里寒水饮。
《金匮要略》讲：「病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。」那么小青龙汤和大青龙汤都能溢饮，但是大青龙汤是无里证的，小青龙汤是表里都有寒饮，用麻黄、桂枝搭配甘草、芍药解表发汗，用细辛、干姜、五味子、半夏温里散水饮，可以咳喘、里寒、下利、呕吐等等里寒水饮造成的症状。
这里也介绍一个忆忘老师过的比较典型的支饮的案例，患者是位50岁的女性，有慢性支气管炎多年，感冒后发作严重咳喘。
那她这个咳喘是怎么样的呢，是咳喘不能平卧，胸胁憋闷，气短心累，白粘痰难咯出，跟条文描述的「咳逆倚息不得卧」是一致的，非常典型的一个支饮的症状。
太仓市明德初级中学其余的情况就有：怕冷怕风，轻发热，少汗，近日纳差未大便，素大便偏稀，溲可。咳喘影响睡眠；身沉重酸痛，腰痛，头晕，口可，心烦，下肢可。舌淡黯苔薄白腻水滑微齿痕，脉弦滑。
那么这个人有表寒中风的问题，怕冷怕风，轻度发热，恶寒发热，身沉重疼痛，这是太阳病的表现。那么还有头晕、咳喘不得卧，这是有支饮。平常大便稀，也是考虑有水饮在。综合考虑下就用小青龙汤，因为她有一点轻微的阳明热，心烦，就加上了石膏，用了小青龙加石膏汤。最后处方：麻黄15g炙甘草15g 桂枝15g 芍药15g 细辛15g 干姜15g 五味子20g 半夏20g 生石膏10g。
用了1剂后痰变稀易咯出，咳嗽胸闷憋喘大减，腹泻数次，身酸痛大减，4剂就痊愈告好。
痰和饮均为人体津液代谢紊乱而产生的病理产物，自《诸病源候论》最早对两者进行区分，而今“清稀者为饮，稠浊者为痰”已为学界所周知，两者关系毋庸详述。有学者认为饮病在仲景著作中达到最高水平，痰病的论述则不足，所以宋以后医家对“痰”的丰富论述是对仲景学说的有益补充。通过对经方的梳
理发现，“痰饮”的重点在饮（”痰”是“淡”之意），但是张仲景亦善于治痰，相关方剂呈散见状态。兹将从方剂学的角度切入，对相关经方进行整理归类，发掘张仲景治痰的特点。
1.《伤寒论》方治痰的特
1.1作为兼证出现的痰第五次全国金融工作会议
按照一般情况，六淫侵犯人体，首先从太阳表证开始，根据证候的不同，分为桂枝证和麻黄证。然而，因为素体体质不同，或误治而出现兼见证候，这就需要在主要病机的基础上，顾及兼证了。如桂枝加厚朴杏子汤（第18条与第43条）是在桂枝汤原方的基础上，加厚朴理气化痰，杏仁宣肺化痰平喘，适应了外有风寒表证，内有宿痰的病机。《千金》桂枝去芍药加皂荚汤（见于《金匮要略》肺萎篇）也是以桂枝汤为基本方，去酸苦微寒的芍药，提高温通的功效，一如桂枝去芍药汤（第21条），肺宣布失司，精微凝而痰浊，加用强烈祛痰作用的皂荚，肺痿属于虚寒者。
小柴胡汤和四逆散（第96条和第318条）同属气机不利，却又有区别，前者主治枢机不利，胆火上升之少阳病，后者则主治肝脾气机不利之阳郁厥逆，方后加减法中记载了加五味子、干姜兼见证咳逆，可见此两药在张仲景手下属于咳嗽的特效药。
1.2辛通法
《脏气法时论》记载辛味的功效为“散”肝气之结，“泻”肺气之壅，“通”调全身之津液。《丹溪心法》记载“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，降气、理气必须依靠味辛的药物实现，例如张仲景主要运用生半夏痰证，计有43方，剂量跨度为半升到2升之间。在寒痰方面，旋覆花辛散痰结，且能降逆，如旋覆代赭汤，干姜、生姜、细辛辛温化寒痰，杏仁、厚朴、橘皮、薤白辛苦温理气化痰；在热痰方面，石膏性味辛寒，主治肺胃痰热等等。值得指出的是，经方疗效的保证取决于药物配伍，如竹茹并没有辛的性味，却可以配
伍辛温理气的橘皮，增强其清热化痰之效；或运用酒作为煎煮的媒介，可以通调气血，或配合桂枝汤原方起到激发营卫的流通，或半夏配伍黄连，以辛开苦降之法调整脾胃升降气机，起到消除痰结的功效。
1.3涤痰法
汉时流行以“汗、吐、下、火”等方法外感疾病，导致误治极多，不仅疾病不愈，反而损害正气，引发一系列变证。柴胡加龙骨牡蛎汤证和救逆汤证（第107条和第112条）就是由于误治引发了精神症状，其主要病机为痰蒙神窍，前者以和解少阳枢机之法为主，配合铅丹、半夏涤痰，桂枝、茯苓通阳，后者则以辛温通法为主，配合蜀漆涤痰，关于蜀漆的使用又见于疟疾的蜀漆散和牡蛎汤，两者均为辛温祛痰截疟之剂。
1.4攻逐法
与后世治痰注重缓解分消的思路不同的是，张仲景将峻猛的攻逐法运用于治痰。当然，使用该法的前提条件是四诊合参排除误治，其客观条件是证势急骤，不及藉助机体自调机能。瓜蒂散、白散、大陷胸汤或丸就是攻逐法的代表方，前者是痰或宿食在胸膈以上，阻塞呼吸，以瓜蒂催吐，属涌吐剂，后三者是外邪入里，与胸膈素有之痰、饮、水互结，白散主治寒实结胸证，桔梗、巴豆辛开破结，贝母亦有散结之功，大陷胸汤或丸主治热实结胸证，葶苈子、杏仁、甘遂辛开痰结，两者均属攻下剂。此外，葶苈子大枣泻肺汤主治肺痈、支饮，以葶苈子为主药，辛能破痰结，苦能泻壅满的肺气，亦归类于攻逐之剂。
1.5咽喉局部之痰
在六经体系里，外淫首先侵犯太阳经，然而，叶天士揭示了外邪亦有侵犯肺系的特点，对经方进行有益的补充和发挥。这从甘草汤、桔梗汤、苦酒汤和半夏散及汤可见其端倪，由上述方剂可知，张仲景擅长运用甘平法、辛甘温散法、酸敛法附着于咽喉局部的痰。
2《金匮要略》方治痰的特
2.1治热痰之法
经方治热痰的方药不如后世温病家之丰富多彩，相对于桑菊银翘辛凉法的发展，张仲景善于运用性味辛凉的石膏，通过与麻黄、杏仁的配伍，成为独特的辛凉法，如麻杏甘石汤清肺平喘（第63条），原文只是通过证候的勾画，提示本证病机属于肺热壅闭，而并未提出痰热为其对应的病理产物，根据在《温病条辨·下焦篇》第48条记载以麻杏石甘汤热饮，本方为张仲景手下痰热的优选方之一。此外，肺胀的小青龙加石膏汤和越婢加半夏汤亦遵循了辛凉泄热的配伍规律。
除了辛凉泄热外，张仲景又有辛开苦降治痰热之法，即以苦寒清热的黄连为主，与辛散痰结的半夏配伍，痰热结在心下，如小陷胸汤，方中全瓜蒌尤能宽胸涤痰。这对后世痰热极有启发，如《方剂学》载有清气化痰丸、清金降火汤、柴胡陷胸汤等方都含有辛开苦降的配伍结构。
2.2治燥痰之法
张仲景的论著并无燥痰之名，亦不涉及燥邪，但是其所创立的方剂对温病的辨治产生深远的影响，如麦门冬汤培土生金法，竹叶石膏汤之清热生津法，还有复方麻黄升麻汤之知母、黄芩、天冬、萎蕤（玉竹）清热滋阴法，叶天士师法张仲景创养胃阴的临证思路，而吴鞠通则对经方别有发挥，创桑菊饮、沙参麦冬汤和翘荷汤等。另外，栀子豉方是为主治胸膈郁热而设，但是从《临证指南医案·燥门》的临床实践和《温病条辨》之桑杏汤、桑菊饮和翘荷汤都含有栀子，这与其常规功效苦寒利湿的认识有所不同，而是体轻上浮，清热润燥。
2.3治湿痰之法
湿痰有渗湿法与燥湿法之分，如胸痹病之茯苓杏仁甘草汤和薏苡附子散属于渗湿化痰法，二方各有特点，前者茯苓渗湿，配伍杏仁宣肺理气，后者薏苡仁渗湿缓急，配伍辛温扶阳的炮附子，其中微妙处值得学者深思。另外，胸痹病之橘枳姜汤和梅核气的半夏厚朴汤属于燥湿化痰法，前者橘皮辛温燥湿，枳实、生姜辛能行气破结，与桂姜枳实汤对比，不取桂枝之降冲逆，而独用橘皮理气燥湿和胃；后者半夏、厚朴辛温理气，苦温燥湿，茯苓入阳明胃经，淡渗中焦痰湿，与厚朴生姜半夏甘草人参汤比较，厚朴用量减少，不以行胃肠气滞为主，半夏倍用，以祛痰为目的，由于气郁是其主要病机，所以又加苏叶，行气解郁，切中肯綮。
2.4治顽痰之法
因为“顽痰”有“胶结难解”，引起神志改变的特点，仅以辛散温化的半夏、细辛、生姜配伍并不能满足的需要，从《金匮要略》所载的方剂可以看出其选药和配伍的考究，如痰结咽喉的射干麻黄汤，以射干、紫菀、款冬花之散结，专治咽喉局部之痰；如皂荚丸和《千金》桂枝
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