急性腹痛 慢性腹痛

第25章    急性腹痛
急性腹痛是常见的临床情况。引起急性腹痛的原因,可略分为二类:①由于腹内脏器病变所致者;②由于腹外脏器或全身性病变所致者。由于腹内脏器病变所致者,又可再分为器质性与功能性二组。前者包括脏器的炎症、穿孔、破裂、梗阻、套迭、扭转、绞窄等,其中有外科情况者临床上称之为“急腹症”。引起急性腹痛的疾病很多,其共同特点是发病急、变化快和病情重。本章所讨论的以内科临床医生需要了解的知识为范围。
    急性腹痛疾病的诊断一般可分为两个步骤:
    1.迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查。
    2.综合全面材料进行分析,确定病变的部位、性质和病因,作为的依据。
    急性腹痛的病因及其临床表现虽错综复杂,但下列的一些特点和规律,可有助于鉴别诊断的参考:
    一、问诊
    (一) 急性腹痛与发病年龄、性别、婚否、职业的关系  如肠套迭、嵌顿性腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病等以幼年期多见;急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔以青壮年多见;胆囊炎、胆石症、消化系统恶性肿瘤以中、老年期多见。卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎是女性疾病。异位妊娠破裂发生于性生活史的生育期女性。铅毒性绞痛有长期的铅接触史。
吉祥满族网    (二) 既往病史和起病诱因  胃十二指肠溃疡穿孔常有慢性上腹痛史,胆绞痛、肾绞痛等常可追溯以往有类似发作的病史。胆道蛔虫病与蛔虫性肠梗阻病人常有排蛔或吐蛔史。急性肠套迭常与突然改变饮食有关。胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胃扩张,常因暴饮暴食而激发。胆绞痛往往见于进食肥腻食物(尤其是用油煎炸的)后发作。既往有腹部手术史或结核性腹膜炎史者须考虑机械性肠梗阻的诊断。
(三) 急性腹痛的部位 有些急性腹痛的病人就诊时常能明确指出腹痛的部位。最先出现腹痛的部位,大多数是病变的所在,如胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病等。为了临床鉴别诊断的需要,将急性腹痛部位与疾病的关系,分八个腹部分区(图25-1),表25-1,以供参考。在临床上,发现腹痛部位与疾病的关系不明显者不少,如急性阑尾炎
开始时疼痛在中上腹部或脐周围,以后才转移到右下腹(但值得注意的是,其他疾病引起的腹痛也可表现为转移性腹痛);网膜、回肠下段等器官同受第十胸神经节支配,这些器官发生炎症等病变时,疼痛最初在中上腹部或脐周,以后才局限于发炎器官的所在部位。固定性压痛对确定病变部位更有重要意义,如阑尾炎发病初期虽有上腹痛,但压痛仍以右下腹麦氏点最为明显。还应注意的是有些疾病虽然表现为急性腹痛,而病变却在腹外器官,如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。
胆绞痛位于右上腹胆囊区,向右侧背部放射;肾绞痛位于肾区,沿输尿管向外阴部放射;小肠绞痛常位于脐周;大肠绞痛常位于下腹部;阑尾绞痛位于阑尾压痛点(麦氏点)内上方脐旁(图25-2)。
图25-1 腹部分区示意图
图25-2 各种绞痛的常见部位
表25-1  急性腹痛部位与疾病的关系
急性腹痛的部位
腹内病变
腹外病变
右上腹
肝:肝脓肿穿破、肝癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂
胆囊与胆管:胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转、胆囊穿破
结肠肝曲:结肠癌梗阻
右膈胸炎、右肋间神经痛、急性心肌梗阻、急性右心衰竭
上中腹及脐部
胃十二指肠:急性胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃十二指肠急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转
胰腺:急性胰腺炎、胰腺脓肿
小肠:急性出血性坏死性肠炎
肠系膜:肠系膜动脉急性梗阻、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜静脉血栓形成
腹主动脉与门静脉:腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成
急性心肌梗阻、急性心包炎、脊髓痨胃肠危象
左上腹
脾:脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转
华北水利水电学院学报结肠脾曲:结肠癌梗阻
左膈胸膜炎、左肋间神经痛
腰腹部
肾:肾结石绞痛、肾梗塞、急性肾盂肾炎、肾破裂
输尿管:输尿管结石绞痛
右下腹
阑尾:急性阑尾炎
回肠:急性局限性肠炎、回肠远端憩室炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝
卵巢、输卵管:右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎
下腹部
急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经
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如来神掌之宇宙争雄左下腹
结肠:急性乙状结肠憩室炎
左侧钳闭性腹股沟疝或股疝
卵巢、输卵管:左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎
弥漫性或部位不定
腹膜:急性原发性或继发性腹膜炎
肠:急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、缺血性结肠炎
大网膜:大网膜扭转
慢性铅中中毒、急性铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖状态、原发性高脂血症、麻醉品肠道综合征、腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、结缔组织疾病、低钙血症、低钠血症、腹型癫痫、神经官能性腹痛
(四)急性腹痛的性质与程度 胃十二指肠溃疡穿孔多在冬、春季节病情恶化之际,突然发生剧烈的刀割样、烧灼样、持续性中上腹疼痛,常被迫静卧以减轻疼痛。胆绞痛、肾绞痛与肠绞痛是逐渐加剧,迅速达到高峰,疼痛极其剧烈,病人常辗转不安、呻吟、冷汗淋漓,持续若干时间后而逐渐缓解;疼痛常为间歇性,肠绞痛往往持续数分钟,肾绞痛与胆绞痛持续1/2~1小时或以上方能缓解。阵发性钻顶样疼痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征。持续性急性腹痛多是腹腔内炎症性疾病,如急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。结肠与小肠急性炎症时也常发生绞痛,但往往伴有腹泻。在持续性疼痛的基础上阵发性加剧,多表示炎症同时伴有梗阻,如胆道结石合并感染。
  (五) 急性腹痛的放射痛  某些急腹症有特定部位的放射痛,对诊断有一定的参考价值。约半数胆囊炎、胆石症的疼痛向右肩背部放射;胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射;约1/3胃十二指肠溃疡急性穿孔因膈肌腹面受刺激而感肩痛。子宫与直肠痛常放射至腰骶部(图25-3)。输尿管结石绞痛常向会阴部或大腿内侧放射。肩顶痛可能为肝脓肿向横膈穿破前的唯一病征。
图25-3  与急性腹部疾病有关的背部疼痛区
(六) 急性腹痛与伴随症状的关系  急性腹痛伴血尿,常是泌尿系疾病,如肾或输尿管结石所致的肾绞痛。急性腹痛伴腹泻,除常见的急性胃肠炎(包括细菌性食物中毒)与急性中毒之外,须注意急性阑尾炎、急性盆腔炎。急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气排便,提示为肠梗阻,急性腹痛伴血便,应注意肠套迭、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、缺血性“结肠炎”、腹腔内大血管急性阻塞。急性腹痛伴有寒战、高热,应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等疾病。急腹症开始即有高热者,不大支持胃肠穿孔梭之急性腹膜炎的诊断。急性腹痛伴休克,需注意急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性出血、腹腔脏器扭转或急性心肌梗塞等情况(图25-4)。
图25-4 较常引起休克的急性腹痛
    二、体格检查
    (一)一般检查  面部表情常能提示疼痛的程度。希(Hippocrates)氏面容(表情痛苦,面灰白,两眼无神,额部冷汗,眼球凹陷,两颧突出,鼻尖峭立)常为急性弥漫性腹膜炎的病征。但须注意,在胃十二指肠溃疡穿孔的初期休克的反应期中,或晚期的急性弥漫性腹膜
炎,病人可能感觉腹痛反而明显减轻。梗阻性疾病绞痛发作时,病人辗转不安,呻吟不已。急性腹膜炎病人常因减轻疼痛而蜷曲侧卧,不敢活动。生育期已婚妇女出现下腹痛伴面苍白、呼吸加速、脉搏细数等外周循环功能不足症状,而无发热者,应注意异位妊娠破裂出血的可能。
    右上腹痛伴黄疽,有助于肝、胆道及胰腺疾病的诊断;中上腹痛伴黄疽,有利于胰腺疾病的诊断;右上腹痛伴黄疽、发热、寒战,须注意右下叶肺炎、膈下脓肿、细菌性肝脓肿、急性胆道炎症等。脉细而速常见于腹腔脏器急性炎症性或出血性疾病(可能与交感神经兴奋有关)。脉慢而弦常见于腹腔脏器的绞痛(可能与副交感神经兴奋有关)。外科急腹症,开始体温多为正常,以后因并发感染而体温升高,但如合并休克,也可无发热或反而出现体温不升。
  (二) 胸部检查  心肺的体格检查(包括视、触、叩、听诊)在急腹症时不应忽略。
  (三)腹部检查  视诊时宜裸露全腹(天气寒冷时应注意保暖),以免遗漏嵌顿性腹股沟疝或股疝。急性腹膜炎时,腹式呼吸运动减弱或完全消失。舟状腹每见于急性胃肠溃疡穿孔的早期。全腹膨隆是肠梗阻、肠麻痹、晚期腹膜炎的体征;中上腹部胀满,可见于急性
胃扩张;局部不对称的腹胀,可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性结肠炎、腹腔肿瘤等。胆囊肿大时,可见到随呼吸运动而上下移动的右上腹梨形包块。正常胃蠕动波从左肋缘开始,缓慢向右下方移动,最后消失于幽门区;幽门梗阻时,上腹部可见胃型及反方向胃蠕动波。肠型、肠蠕动波是肠梗阻的征象。小肠梗阻时,可见到阶梯式蠕动波,伴同肠绞痛而出现。
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    触诊发现肌紧张、压痛与反跳痛,是炎症波及腹膜壁层的常见体征。急性胃、肠穿孔,腹壁常呈板样硬;胰腺是腹腔深部器官,急性胰腺炎时,腹肌紧张一般为轻度乃至中等度。腹肌紧张以细菌性腹膜炎和化学性腹膜炎最明显,其次为阿米巴性腹膜炎,而腹腔内出血时较轻。但须注意,当腹壁脂肪厚而松弛、或肌肉不发达、或有重度毒血症,或全身衰竭患者(尤其是老年病人),虽有重症腹膜炎而腹肌紧张等腹肌刺激征可能较轻。腹部压痛最明显处往往是病变所在。急性阑尾炎早期炎症病征不明显时,触诊应与健侧对比,往往能获得较深刻的印象。急性腹膜炎病人常拒按,而铅毒性绞痛病人往往喜按。触诊发现肿块,可见于炎症性包块、肿大的胆囊或粘连的肠袢、肠套迭、囊肿的扭转或肿瘤。

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