重合林内科疑难病
一、心血管疑难病
第一章冠状动脉粥样硬化心脏病
(缺血性心脏病)
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧
而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏
病，亦称为缺血性心脏病。根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心
肌供血不足的发展速度、范围、程度不同，本病可分为五种临床类型：①隐匿型
冠心病：病人无明显心痛症状，有时胸闷、气短、心悸，心电图有心肌缺血性改 变。属于中医“胸痹”范畴。②心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时 无因管理性心肌供血不足引起。属于中医“胸痹”、“心痛”范畴。根据病程和临床表现又
有“卒心痛”、“厥心痛”、“久心痛”的区别。③心肌梗死型冠心病：是由于部分
心肌迅速发生严重而持久的缺血缺氧而导致的心肌坏死。临床可出现剧烈胸痛和
发热、恶心、呕吐等一系列全身反应，常因急性循环功能障碍、严重心律失常等
合并症而危及生命。相当于中医“真心痛”。④心力衰竭和心律失常型冠心病：
表现为心悸、水肿，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。心力衰竭中医辨证屑
于“心水”、“水气凌心”等，心律失常多属“心悸”范畴。⑤猝死型冠心病：因
原发性心脏骤停而猝然死亡。属中医“厥脱”范畴。本章主要内容为心绞痛型冠
心病和心肌梗死型冠心病，心律失常型冠心病见第九章，心力衰竭型冠心病见第十章。
第一节心绞痛
1．刘炳凡医案
(1)气滞血瘀，痰凝寒结型胸痹(冠心病心绞痛)
《中国百年百名中医临床家丛书²刘炳凡》
毛某，患冠心病心绞痛，住人江西省某医院，并成立了专家诊疗小组，用心
电图仪日夜监护。3日来病情加剧，每到晚间不能平卧，胸闷气塞，左右胸部胀
痛，以心前区尤为明显，且放射到肩背。自感“气提不上吐不出”，冲逆作呃，
连呃不止，语不成声，水饮难下，腹胀如鼓，大便不通，曾给开塞露，暂通而复秘，几近势不可逆。我省心血管专家孙明教授应邀往诊时，见其以手护心，面
晦暗，呃声频作，自诉胸窒、闷痛、气冲、便秘、腹胀、呃逆最为所苦，观其舌
质紫暗而胖润．苔白腻滑．脉象阳微阴弦，心率60次／分，而症见胸痹心痛，气
冲作逆连续不断，诊疗小组汇报情况后，孙明教授说，我要用的药你们都用过
了。建议服中药，请刘老主方。据脉象乃“阳虚阴胜”，据舌象乃“气滞血瘀，
痰凝寒结”之证，心阳如离照，心阳虚影响到脾肾之阳，故升降失调，上呃下
秘，肠为之苦鸣。《内经》云:“中气不足则溲便为之变。”《十四经发挥》云：
“脾脉从胃别上膈，注心中。”因而产生循环性腹胀，腹饱亦胀，腹空亦胀。此乃
脾肾阳虚，故中气无权而升降失调，气不纳而大便不利。所谓“肾司二便”故
也。《难经》云：“损其心者调其营卫。”定方：人参6g，白术12g，茯苓10g，
炙甘草5g，半夏5g，陈皮5g，黄芪30g，丹参12g，炙远志4g，炒酸枣仁15g，
白芍10g，肉桂2g，制附子5g，炮姜3g，杜仲15g，补骨脂4g，锁阳12g，肉
苁蓉15g，砂仁4g，鸡内金5g。此《内经》“塞因塞用”之法。专家组协商暂停
西药。当日下午开始服中药，晚上矢气下行，呃止入睡，次日不用开塞露而大便
已行，原方续服，心舒痛缓，大便日行2次，已能起床进食。工作后3日复诊，
脉象阳微稍振，阴弦不坚而律整，舌象仍质暗而苔滑，口不渴而喜热饮，专家组
一致赞同效不更方，即以原方作丸服。方解：参、芪、丹参、肉桂以益气活血，
所谓“阳得正其治于上，阴自顺其化于下”，远志、酸枣仁以宁心志。六君、砂
仁、鸡内金健脾以助化，“脾胃一健则气血化，脾运一行则湿痰白化”。附子、炮
姜温脾肾之阳以通痹，以白芍制其亢亦犹“真武”之意。《灵枢²口问》云：“下
气不足，则为痿厥心痛。”杜仲、补骨脂、锁阳、肉苁蓉补肾气，益血润肠，此
针对心闷、呃逆、便秘，使降而愈逆、通而愈秘者得到所谓“欲求南风，须开北
牖”是也。或谓气逆而用参、芪，便秘而用白术，何以解释?余曰：黄芪主循环
性腹胀(其特征是胸闷气短，空腹亦胀)，功效强心通脉，循环一畅，腹胀自已。
《名医别录》云：“人参疗心腹疼痛，胸胁逆满”，所谓益气通阳“塞因塞用”也。
至于白术则用以调整大便，见仲景《伤寒论》和《金匮要略》桂枝附子汤“若大
便坚，小便自利者，去桂枝加白术汤主之”，健中助运，“气内复而机自行”，近
世魏龙骧验之于前，非无师之智也。凡久用一般寒降通便药而愈通愈秘，导致肠
肌麻痹而肠鸣转盛者，非桂附理中(含白术)温中通阳不能解决，此即清²陈修
园所谓“开冰解冻法”。乃用此方研极细(过100目筛)炼蜜为丸梧桐子大，每
服30丸，日夜4次，以巩固疗效。
(2)湿遏热伏型胸痹(冠心病、阵发性心动过速、室性早搏)
《中国百年百名中医临床家丛书²刘炳凡》
吴某，因冠心病突然发作而与毛某同住一院，属同一专家诊疗小组负责治
疗。连续3日胸闷气短，心电图监护示阵发性心动过速出现室性早搏。稍一活动
即喘气不止，心跳加快。患者对许多西药过敏，服用麝香苏合丸1丸，即呕恶而心动更速，出现室性早搏，夜间烦躁不眠。余应邀会诊时．症见以手护心，神情
不定．不能下床行动，颜面轻度浮肿，且呈油光，自诉胸闷不舒，恶寒发热，汗
出黏手．口干不欲饮，小便黄．大便微溏，舌质淡红，苔白腻，脉象濡滑，节律
不齐。据病情介绍，实因水灾严重，身人现场，日夜劳累，雨湿侵袭，既诱发了
原有的冠心病，又患湿邪感冒，还要考虑其有对药物过敏及血吸虫病两次
史，需护肝养胃。既要针对冠心病的宿疾，又要针对湿邪外感的新病，故治宜
“必伏其所主”，“损其心者调其卫”，而先其所因——“湿遏热伏，宜清宣温化”，
标本兼治，双管齐下，方用：党参12g．苍术15g，土茯苓15g，半夏6g，陈皮
6g，黄芪18g，丹参12g，杏仁12g，白豆蔻4g，薏苡仁15g，藿香10g，茵陈
15g，鸡内金5g。煎服。另以黄芪15g，酸枣仁15g泡水代茶饮。连服3剂，汗
出即不黏手，恶寒发热消失，旋汗出亦止，两晚均能熟睡。4剂后，胸闷气短缓
解，脉律整齐，并撤去心电图监护而回办公室工作。次日复诊，邀西医教授做全
面检查，心电图正常，未出现早搏，面油光消失，食纳可，二便如常。舌质淡
红，白腻苔已去，脉象弦缓，重按则涩，据此续立丸方以善后：人参10g，白术
12g，茯苓12g，炙甘草5g，半夏5g，陈皮5g，黄芪30g，丹参20g，炙远志
log，酸枣仁30g，白芍12g，三七10g，杜仲15g，补骨脂5g，枸杞子15g，菟
丝子15g，砂仁10g，鸡内金10g，10剂，研细(过100目筛)炼蜜为丸梧桐子
大，每服30丸，日夜4次，坚持服药以巩固疗效。本方以六君子汤加砂仁、鸡
内金，健脾和胃以资化源，黄芪、丹参益气活血，远志、酸枣仁养心安神，白
芍、三七均人肝经协同泡水代茶饮，黄芪、酸枣仁以护肝，杜仲、补骨脂、枸杞
子、菟丝子补肾纳气以固先天之本，亦即胸闷气短之源。此整体调节维护胸
中宗气而畅通冠脉流量以营养心肌，使治而不治的疾病，达到不治而治的效果。同时应邀会诊的孙教授说：“西医辨病，中医辨证，如此方能发挥其用药专长，
这是高层次的中西医结合。”其结果，迄今3年半，疗效均巩固。
2．沙星垣医案
痰浊型胸痹(隐性冠心病)
《当代名医临证精华²冠心病专辑》
许某，男，48岁，干部。体质肥胖．血脂偏高，血压正常，近年来时觉胸闷，常欲太息似感舒畅，自以为办公伏案久坐所致。后经心电图、运动负荷试验，诊为隐性冠心病，用片未见改善，转由中医诊治。诊得寸部脉象沉细，关上微弦，舌苔白，质淡而胖，边有齿痕。辨证：胸痹痰浊型。处方：通浊汤加味。桂枝10g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，薤白头15g，瓜蒌仁15g，
枳实5g，半夏5g，陈皮5g，桔梗3g．菖蒲3g，甘草3g。每周服药5剂，停药
两天为一疗程，服药12周后胸闷气短消失，复查心电图正常。随访2载未发。
3．黄一蜂医案
(1)胸阳不展：痰气郁阻型胸痹(冠心病、动脉硬化)
冻雨的形成《黄一峰医案医话集》
周某，男，63岁。1969年11月起，经常胸闷作痛，甚则放射至左肩背，经上海某医院检查，确诊为“冠心病”、“动脉硬化”。患者病情严重时，每天心绞
痛达4次之多。初诊：胸闷气短，胸痛甚剧，心痛时心率每分钟120次，血压高达230／120mmHg，舌白根黄腻，脉弦滑。此由胸阳不展，痰气郁阻，胸痹而痛。拟予温通上焦清阳，疏理膈间痰气。全瓜
蒌²15g，薤白头9g，制半夏9g，生紫菀6g，白芍12g，吴萸1．5g，龙胆草1.5g，陈皮6g，枳壳6g，白檀香3g，茯
苓9g，桂花子9g。7剂。上药服后，胸痛大减，因胃纳不香，乃于原方中加省
头草9g，丹参12g，砂仁1．5g。续服10剂，胃纳转振，胸痛消失，心率恢复正常。即守此方，连服两个月，恢复工作一年后才退休。
(2)心气不足，痰瘀交阻型胸痹(房颤、冠状动脉供血不足)
《黄一峰医案医话集》
胡某，女，64岁。素患心悸，已延十余载。常服天王补心丹，病情得以稳定，已有数年未曾大发作。今年6月，因劳累太过，加以情怀不畅，又觉气闷、心悸、心跳加快，严重时曾每分钟180～200次，胸痛加剧。经我院心电图检查，诊断为“房颤”、“冠状动脉供血不足”。8月7日，心痛甚剧，心悸气逆，喘促交作。每夜须予氧气，一连半月病情有增无减。会诊所见：患者面晦暗，口唇发绀，舌苔薄白边有齿痕，脉细数无序，心律不齐。因其根本已动，喘脱即在顷刻，急予补益心气、活血化瘀并治。丹参15g，玉竹30g，炙紫菀4．5s7陈皮
6g，吴萸1．5g，远志肉9g，桔梗5g，柏子仁9g，枳壳9g，广郁金9g，龙齿
15g，珍珠母30g。另白人参末3g，参三七末1．5g，二味调化服。连服3剂，胸闷得舒，心悸气喘诸症亦减。不需再接氧气，乃以炙甘草汤加减继续调理。一月后，临床症状基本消失，出院回家休养，迄今未曾复发。
(3)心肾两虚，痰湿内阻型胸痹(高血压、冠心病、动脉硬化)
《黄一峰医案医话集》
张某，男，63岁。患者曾经外地某医院确诊为“高血压”、“冠心病”、“动
脉硬化”。1972年来我院就诊，主要见症为眩晕欲仆，曾昏倒多次。心悸心烦，
夜难成寐，舌苔白厚腻，脉弦滑，时有歇止(每分钟出现六七次)。此因心肾两
虚，痰湿内阻。拟先平肝化痰，宁心益肾。肥玉竹20g，丹参15g，珍珠母30g，
炙紫菀5g，陈皮6g，制半夏9g，白芍15g，杭菊9g，茯苓12g，煅牡蛎30g，
煅龙骨30g，煅龙齿15g，干菖蒲3g，远志肉9g。5剂。服上方5剂后，心悸减
轻，偶有歇止脉，夜寐渐安。续服10剂，诸恙均减，歇止脉已不复现。乃依上
法用丸剂调治，一年多来病情基本稳定。
4．翼凤霖医案
湿热郁滞，胆心互病型胸痹(冠心病心绞痛)
《当代名医临证精华²冠心病专辑》
宋某，女．71岁。冠心病心绞痛病史已10余年．冬春时发心痛．在胸骨中
段，痛时窒闷。含片有效。3月多来右上腹时觉有物搁住，隐隐胀痛引
阿根廷渔业资源丰富的原因
背，经B超诊断：慢性胆囊炎、胆结石。1周前因劳累之后，稍食荤油肥肉，胃
脘剧痛，连及胸背，惟能缓解一时，并有呕吐，口苦，胸闷窒塞．脘腹胀
痛，大便闭结，舌黄垢腻，脉弦数。中医辨证：肝胆湿热郁滞，阻遏气机，升降
失调，上冲犯心，胆心互病。治以利胆舒肝，开痹宽中。处方：鸡金末4．5g
(分三次，食后吞服)，郁金30g，金铃子15g，海金沙15g，大叶金钱草30q，
川军10g(后下)，元明粉10g(分二次冲)，吴萸5g，生姜3g，黑山栀10g，延
胡索15g，枳实10g，青陈皮各5g。2剂。药后大便已通两次，量少不畅，疼痛
症状稍轻，续方2剂。复诊：先后服药4剂，大便得以畅通，上腹痞满硬痛大
减，心痛缓解，舌垢浊渐化。原方去生军、元明粉、吴萸，加槟榔10g，紫丹参
15g，降香5g。再服5剂，症状缓解，准备外科胆囊手术。厦门槟榔小学
5．施今墨医案
(1)肝肾阴虚型胸痹(心绞痛)
《施今墨临床经验集》
罗某，男，37岁，病历号525221。胸闷心悸已有两年，自恃体质素强，迄
今未医治，近月来症状加重，心悸气短，胸闷而痛，头晕目眩，不能劳累，影响
工作。舌苔正常，脉象沉弦。辨证立法：体力素强，自以壮健，虽病而未求医，
赖饮酒以解乏倦，日久损及心肝肾，头目眩晕，脉象沉弦，乃阴虚肝旺之象。阴
血不足，心络闭阻，故胸闷而痛。病在心肝肾，着重治肝为法。拟养阴平肝，佐
以通阳宣痹，活血通络。处方：台党参6g，鹿角胶6g(另烊兑)，炒远志10g，
广郁金10g，全瓜蒌12g，代赭石(旋覆花6g同布包)10g，薤白头10g，白蒺
藜10g，九节菖蒲6g，东白薇6g，沙蒺藜10g，紫丹参15g，炙甘草30g。二
诊：服药4剂，诸症均有所减轻，拟回家乡调治，希望予丸方常服。处方：沙苑
子30g，鹿角胶30g，夏枯草308，双钩藤30g，广郁金30，炒远志30g，台党
参30g，龙0艮肉30g，酸枣仁30g，甘枸杞30g，炙甘草30g，白蒺藜60g，苦桔
梗30g，左牡蛎30g，九节菖蒲30g，石决明60g，川续断30g，干薤白30g，川
杜仲30g，山慈菇30g，东白薇30g。共研细末，蜜丸如小梧桐子大，每日早晚各服10g。
(2)心阴不足型胸痹(心绞痛)
《施今墨临床经验集)
符某，女，50岁。初诊：患心绞痛多年，屡经医治，只能缓解一时，病根难
除。两年前曾大痛一次，情况严重，入院数月。近年来经常心绞痛发作，发
作时脉缓慢，每分钟不足60至。血压波动，一度增高至180／130mmHg，现时
110／70mmHg。头晕，气短，胸闷，心烦，不能起床，只能睡卧，食欲、睡眠及—
二便尚属正常。一年前断经。舌质绛，脉细弱。辨证立法：发病多年，气血两亏。心主血脉，阴血不足，肝失所养，故头晕、心烦、疲极多卧。疏泄失司，气
机不畅，故胸闷时发心痛。阴虚火旺，舌质红绛。治以养心和肝，调理气血。处
方：紫丹参20g，干薤白6g，炒远志6g，柏子仁12g，五味子5g(打)，全瓜蒌
15g(打)，朱茯神12g，台党参10g，醋柴胡3g，寸麦冬6g，卧蛋草6g，杭白
芍10g，炒枳壳5g，炙甘草3g。二诊：药服4剂，已能起床，可出门散步15分
钟，每日散步二三次，心绞痛未发作，胸闷气短较好转，仍觉心烦，遵前法加药
调治。处方：干薤白10g，龙眼肉6g，紫贝齿(紫石英12g同布包)12g，柏子
仁10g，苦桔梗5g，醋柴胡3g，炒远志6g，熟枣仁10g，杭白芍10g，紫丹参
20g，炒枳壳5g，炙甘草3g，台党参10g。血琥珀、三七各2g，共研细末分装胶
囊，随药分二次送服。三诊：前方隔日1服，已尽3剂，诸症均大减轻，改用丸
不真正连带责任方图治。处方：田三七60g，醋柴胡30g，春砂仁15g，紫丹参60g，全当归
30g，陈广皮15g，血琥珀60g，杭白芍60g，炒远志30g，朱茯神60g，柏子仁
60g，五味子30g，寸麦冬30g，台党参60g，卧蛋草60g，酒川芎30g，大生地
60g，炙甘草60g，炒枳壳15g，苦桔梗15g。共研细末，龙眼肉300g煎浓汁去
渣，合为小丸，每日早晚各服6g，白开水送。
(3)气滞血瘀型胸痹(心绞痛)
《施今墨临床经验集》
此为回忆案。1960年6月，余在北戴河，康某亦在其地疗养，请余诊治。常
感心区发闷而痛，气短心跳，行动即气促而喘，食欲欠佳，大便不畅。曾于三月
前心痛大发作两次。诊脉乍大乍小，并时见间歇。病属气血失调，流行不畅，络
脉阻滞，发为绞痛。拟以行气活血镇痛治之。处方：紫丹参25g，川桂枝5g，薤
白头10g，代赭石(旋覆花6g同布包)15g，北柴胡5g，川郁金10g，娑罗子
10g，杭白芍10g，苦桔梗5g，紫苏梗5g，白檀香5g，炒枳壳5g，当归尾6g，
陈香橼10g，绵黄芪12g，炙甘草6g。服药2剂仍觉心区疼痛不适，每于下午二
时及夜间即发，似有规律，并有左手指麻木。夜间发作，影响睡眠，服始
能人睡。又服2剂后，药效渐显，疼痛有所减轻，心跳气短亦见改善，饮食渐
增，精神较前为好。再处方如下：薤白头6g，川芎5g，全瓜蒌25g，代赭石
(旋覆花10g同布包)15g，白檀香5g，紫丹参25g，香附米10g，北柴胡5g，
紫苏梗5g，杭白芍12g，川桂枝5g，苦桔梗5g，青橘叶10g，西党参12g，炒枳
壳6g，柏子仁10g，炙甘草6g。患者服前方，症状逐渐减轻，连服数剂，因客
居招待所，服汤剂诸多不便，又以症状既见好转，健康日臻恢复，海滨散步，游
览风景而气促心痛并未发作，改为丸方常服。处方：紫丹参120g，柏子仁60g，
红人参30g，云茯神60g，卧蛋草60g，干石斛60g，龙眼肉60g，仙鹤草60g，
寸麦冬30g，当归身30g，五味子30g，山萸肉60g，陈阿胶60g，大生地60g，
熟枣仁60g，炙甘草30g，田三七60g。共研细末，蜜丸重6g，每日早、午、晚
各服1丸，白开水送下。此方服百日，避暑后归京，仍继续服用，直至国庆节时，药始用完，百日间心绞痛从未发作，胸闷、心跳亦渐消失，但诊脉仍钉间
歇，遂将前方加用炒远志30g，川芎30g，杭白芍60g，鹿角胶60g，配丸药．
又服百日左右．症状全除，体力健旺。1961年再遇患者，据云已将此方传至家
乡，又治愈心绞痛病人多人。所用汤剂重在行气活血，丸方偏于强心养阴，使心
脏气血流畅，机能恢复，心绞痛遂不发作。
6．蒲辅周医案
(1)营卫不和，心气不足，痰湿阻滞型胸痹(冠心病、陈旧性心肌梗死、高
血压、风湿性关节炎)
《蒲辅周医案》
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