[目的] 对发生在某幼儿园的一起诺如病毒性胃肠炎暴发疫情进行调查和分析。 [方法] 对发病师生进行追踪和回顾性调查，运用描述统计方法对暴发疫情数据和因素进行分析。[结果] 本次疫情从2011年5月5起，至5月11日，共发现43例病例，病例粪便中检出诺如病毒核酸。[结论] 这是一起在幼儿园外感染，在幼儿园内与其他儿童接触而引起的诺如病毒性胃肠炎暴发疫情。 标签：诺如病毒；暴发疫情；流行病学；调查
2011年5月5日上午10：30，太仓市疾病预防控制中心接太仓市某幼儿园报告，该园大（3）班多名幼儿出现呕吐症状。接报后，太仓市疾病预防控制中心派专业人员进行了调查，苏州市疾病预防控制中心派相关专家协助调查，确定为一起诺如病毒性胃肠炎暴发疫情。流行病学调查如下：
苏州教育学院学报1 资料与方法
1.1病例定义
1.1.1病例： 该幼儿园所有幼儿及教职工，5月3～11日出现过呕吐、腹部不适或腹泻者。
1.1.2 确诊病例：病例的粪便或呕吐物检测出诺如病毒核酸者。
1.2 流行病学调查
根据病例定义，使用卫生部制定的《诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表》，对该幼儿园所有幼儿和教职工进行追踪和回顾性调查。
1.3 实验室检测
采集幼儿园食堂食品留样、饮用水、饮水用具涂样、病例粪便和呕吐物标本，送苏州市疾病预防控制中心进行诺如病毒PCR检测；同时将幼儿园食堂食品留样、饮用水、饮水用具涂样送太仓市疾病预防控制中心进行细菌学检测。
1.4 统计分析
使用Excel2007建立数据库进行统计分析。
2 结果
2.1 基本情况
该幼儿园共设大、中、小3个年级14个班级，其中大、中班各5个班级，小班4个班级。幼儿共539名，其中男童255名，女童284名。教职工55名。
2.2 疫情概况
自5月4日上午11时出现首例病例，到5月11日发现最后1例病人为止，共发现43例病例，罹患率7.23%。患者病情均较轻，无重症病例，无死亡病例。
2.3 首发病例发病前后情况
首发病例为大（3）班幼儿，该病例在4月30日至5月2日放假期间，参加了3次喜宴。5月3日出现恶心、腹痛症状在家休息。5月4日由家长送幼儿园上课，上午11时吃午餐时发生呕吐，呕吐后未采取任何隔离措施，仍继续和其他同学一起玩耍和上课，至下午幼儿园放学后由家长接回家。
2.4 流行病学特征
2.4.1 时间分布
5月4日发病1例，占发病总数的2.33%；5日发病34例，占总数的79.07%；6日3例，占6.98%；8日4例，占9.30%；11日1例，占2.33%，从5月4日上午11时出现首例病例，到5月5日上午10：30出现高峰，平均潜伏期11.5小时。具体时间分布见图1。
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2.4.2人分布糠醛
43例病例中，幼儿42例，罹患率7.79%；教师1例{大（3）班班主任}，罹患率1.82%； RR为4.28，幼儿发病的危险是教师的4.28倍，关联强度为强。男童20例， 罹患率8.24%；女童22例，罹患率7.75%；RR为1.06，男童发病的危险是女童的1.06倍，关联强度为无。见表1。
2.4.3 班级分布
14个班级中7个班级出现了病例，占幼儿园班级数的50%。其中大、中班各3个，均占年级班级的60%；小班1个，占年级的25%。见表1。
分班级比较，出现首发病例的大（3）班24例最高，罹患率58.54%；其次为与其相邻的大（2）班和大（4）班，病例数分别为6例（罹患率14.63%）和5例（罹患率12.20%）。大（2）班、大（4）班的流行高峰时间和大（3）班相吻合；其他班级出现散在病例，发病时间不集中。见表1。见图2。
2.4.4 病例临床特点
以腹部不适和呕吐为主，43例病例中42例出现腹部不适，占病例数的97.67%；呕吐41例，占95.35%；发热5例，占11.63%，体温37.5℃～38.5℃；无腹泻症状。绝大部分病例经门诊输液和口服药后痊愈，部分患者未用药也自愈，有一定的自限性。
2.5 可疑传播因素调查
2.5.1 饮食情况
幼儿园每天提供上、下午点心和午餐，上午点心为商售的牛奶和饼干，午餐和下午点心由幼儿园食堂统一制作，不允许自带食品。5月4日该园共有489名幼儿和52名教职工用餐，中午餐菜谱为：血糯米饭、炒土豆、汉堡肉、咸菜豆瓣汤，下午点心为菜包子和小番茄。
2.5.2 饮水情况
饮用水由幼儿园统一提供，每班有一个公共保温桶储存开水供幼儿饮用。幼儿均有自己的专用水杯，并放在指定的位置。
2.5.3 消毒情况
幼儿的餐具使用一次消毒一次，水杯和毛巾每天消毒一次，玩具每周消毒一次。餐具和水杯采用高温消毒，毛巾和玩具用含氯消毒液消毒。用餐前后，桌面用清水和含氯消毒剂擦拭一次。
2.5.4 玩具使用
各班级玩具均放置在教室外的走廊里，并相对进行了分隔，班级间不共用玩具。
路易十四时代
2.5.5首例患儿呕吐物处理
首例患儿呕吐后，其呕吐物由该班级保育员用抹布清理到班级内垃圾桶，桌面用清水和含氯消毒剂各擦拭一遍。半小时后保育员将呕吐物倒到幼儿园内的垃圾桶。
2.5.6 大（3）班情况
大（3）班有2名专职老师和1名专职保育员，食物分发、卫生清理等工作主要由保育员负责。5月4日，大（3）班早晨8点到8点半在操场上玩大型玩具，上午在教室上课，午餐后在教室内做游戏。下午食用点心后在操场上做游戏，没有与其他班级接触，当天没有使用走廊上的玩具。2.5.7 其他班级病例与大（3）班病例的联系
该幼儿园设有放学后的照顾班，将全园放学后未被家长及时接走的幼儿集中在照顾班内。18例其他班级病例中， 12例病例5月4日下午放学后与大（3）班病例在同一个照顾班。
2.6采样检测情况
共采集呕吐物2份、粪便7份，茶杯壁3份、饮用水2份、饮用水出水口壁1份，5月4日中午食物留样4份。未检出致病菌。1份粪便中检出诺如病毒Ⅰ型。
2.7控制措施
疫情发生后，主要采取了以下措施：①5月5日11：00起专业人员开展病例流行病学调查和
危险因素分析，寻暴发原因；②5月5日下午起对发现的病例采取了居家隔离；③5月6日起大（3）班停课2天（5月8、9日为休息日）的措施，并于上午对大（3）班教室和生活区空气、物品和玩具用“84”消毒液按1：200进行喷雾和擦拭消毒；④5月6日起开展全园晨检和因病缺课监测；⑤5月5日下午对幼儿家长和全园教职员工宣传诺如病毒等急性肠道传染病防治知识；⑥要求幼儿园加强其他班级日常消毒和清洁工作；加强食堂管理和餐具消毒工作。
3 讨论
美国疾病预防控制中心2006年监测的126起急性胃肠炎中有114起（90%）是由诺如病毒引起的[1]。由于该病毒引起人感染所需的剂量少，极易在密集人中形成暴发流行，是社区、学校等集体单位和家庭非菌性胃肠炎暴发流行的主要原因[2]。诺如病毒虽然是自限性疾病，但是能导致儿童和老年患者住院甚至死亡[3]，已成为学校重点防治的传染病之一[4]。
本次疫情发生在寒冷和温暖交替的5月份，发病季节特点与诺如病毒感染性腹泻的高发季节一致[5]；传播速度快，发病突然，临床症状主要以呕吐和腹部不适为主，体温在38.5℃以
下，平均潜伏期为11.5小时，症状轻，有自限性；结合流行病学描述性分析和实验室检测等综合分析，可以确定是一起由诺如病毒引起的胃肠炎型暴发疫情。
病例主要出现在大（3）班和与其相邻的大（2）和大（4）班，有明显的聚集性；5月5日有一个明显的发病高峰，大（2）和大（4）班流行高峰和大（3）班相吻合，男童和女童患病的危险性无差别；幼儿发病的关联性明显比教师强，仅有大（3）班班主任发病，提示此次暴发疫情是由一个共同的暴露造成的，大（3）首发病例是此次暴发疫情的传染源。
全园幼儿在幼儿园食用的食物和饮用水都相同，仅7个班有幼儿发病，且病例主要集中在一个楼面的3个班级，所送食物和饮用水未检出致病菌，排除了通过食物和水传播的可能。
美国曾报道诺如病毒以接触传播为多见[6]。大（3）班首发病例发病后，未对其采取隔离措施，仍和其他同学做游戏和上课，直到下午放学回家；大（3）班幼儿发病最高、班主任也发病；其他班级大部分病例与大（3）班病例有联系；提示此次疫情暴发是主要是通过接触而传播的。诺如病毒可通过呕吐物附近细小飞沫形成的气溶胶传播[7]；其呕吐物污染了教室环境，同班同学接触污染环境也是造成此次疫情暴发的一个原因。
根据大（3）首发病例发病前后的情况推断，应该是首发病例在园外感染诺如病毒后，在幼儿园感染其他幼儿，导致本次疫情暴发的。高峰后拖尾现象是由于已感染幼儿在照顾班造成二次感染引起的。
此次疫情的发生与首例病例未及时隔离、对污染环境未进行有效消毒处理有关，也暴露出幼儿园教职工对诺如病毒性胃肠炎防治知识的缺乏。因此，应加强对学校、托幼机构等人密集单位诺如病毒性胃肠炎防治知识的宣传，普及相关知识，强化对防控诺如病毒性胃肠炎的重要性和危害性的认识，切实提高他们防治诺如病毒性胃肠炎的意识和能力。
（感谢苏州市疾病预防控制中心专家的指导和病毒检测。）
参考文献
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[1] CDC. Norwalk—like viruses， Public health consequences and outbreak management[J]. MMWR， 2001， 50 （RR09）： l-18.
[2] Lopman BA， Brown DW， Koopmans M. Human caliciviruses in Europe[ J] . J Clin Virol， 2002， 24（3） ： 137- 60.
[3]桑少伟，赵仲堂，索继江，等. 国内诺如病毒胃肠炎暴发流行特征分析[J] . 中华医院感染学杂志，2011，21（20）：4245-4247.
[4]孙 黛. 湖州市4起学校诺如病毒感染暴发疫情分析[J] . 中国学校卫生，2011，32（9）：1135-1136.
[5]卫生部办公厅.诺如病毒感染性腹泻防治方案（试行）[M] . 2007-01-12.
[6] Blanton LH， Adams SM， Beard RS， et al. Molecular and epidemiologic trends of caliciviruses associated with outbreaks of acute gastroenteritis in the United States， 2000 -2004 [J]. J Infect Dis， 2006， 193 （3）： 413-421.
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