朱亚琴
根尖周外科是根管外科的一部分，其基本内容为根尖切除术（），即切除牙的根尖，并刮除根尖周病变组织的手术。在根尖切除术的基础上还产生部分附加或衍化手术，诸如根尖刮治术、根管倒充填术等。 一、根尖切除术
随着根管器械的不断发展，技术水平的日趋成熟，根管疗效有了明显提高。由于良好的根管充填，封闭了根管系统，一般不做手术根尖周病变也能愈合，致使根尖周手术适应范围愈来愈小。但是，由于解剖的复杂性，以及术者技术水平等因素的影响，还存在着根管无法解决和根管失败的病例。对这些病例，根尖周外科手术是一种可选择的方法。
根尖切除术的成功率很高，据一般文献报道，约在95%以上，但是根尖切除术的适应范围受到解剖条件的限制，如后牙多根，颊侧骨板厚等，致使手术较为困难，故根尖切除术用于前牙较多。
（一）适应证
1. 根管充填失败后的再处理 根管充填失败而且常规方法再处理仍不能奏效时，可考虑根尖切除术。
2. 在常规根管中，如遇到操作有困难时，也是根尖切除术的指征。
大连海事大学车祸（1）根管形态异常，特别是严重的弯曲或细小的根管，又伴有根尖周病变者。
（2）根管内折断器械后，无法取出，又出现症状时。
（3）外伤性根尖横折，并伴有断端移位和牙髓坏死者。
（4）患者有桩核冠修复，外观满意，但根尖周有病变，不拟拔除或无法完整取下修复体时。
3.大型根尖囊肿。
4.为了证实根尖周病的性质，须将病变组织送活检者。
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（二）禁忌证
1.患牙位置邻近重要组织结构，诸如下牙槽神经管、上颌窦，有可能被损伤或带来严重后果者。
2.患严重系统疾病，不能承受手术的患者。
（三）术前准备
1.术前应详细询问和检查患者的全身情况，还应详细检查患牙牙周袋深度，牙槽骨形态，牙龈和牙槽粘膜等。
2线摄片，检查根尖周病的部位、范围和牙槽嵴健康情况。如X线摄片显示根尖阴影波及一个以上的牙时，要结合临床正确判断哪个是患牙，哪个是与阴影重迭的健康牙。如X线摄片显示根管已有良好的充填，而根尖周有骨质稀疏阴影，应与根管充填前的X线片作比较，以确定此阴影究竟是根管失败所造成的，还是过去的慢性根尖周病经根管后的愈合过程。
3.如并发急性炎症，应先予以控制。
4.如患牙的根尖周病是由创伤合引起，应先予调合。
5.打开髓腔，去除坏死组织，冲洗、扩大并消毒根管。至于根管充填，可在术前完成，也可在手术时完成。凡根尖周分泌较多者，一般在手术时充填根管较为妥当。
（四）粘骨膜瓣的设计原则
1. 必须使粘骨膜瓣复位后有足够的血供，切口设计时，瓣底应大于瓣端。为保持瓣有足够大小，纵切口应设计在患牙的二侧邻牙远中部位。 2. 粘骨膜瓣边缘的下方应有健康的骨组织，不能悬空，否则会发生塌陷造成切口愈合不良。
3. 切口不应通过骨隆突，如尖牙隆突，因为这种切口愈合不良。
4. 切口必须整齐，使粘骨膜瓣复位时，边缘不致撕伤。
5. 牙周组织应当是健康的，因为任何明显的牙周疾病都会影响愈合。董酒
（五）粘骨膜瓣的类型
1.半月形瓣 半月形瓣（ ）又称弧形瓣（ ）曾经一度是用得最普遍的组织瓣。半月形的最突出点指向切端，切口与附着龈应垂直并一次切透骨膜。其长度应包括左右各一邻牙，且有足够的弧度，方能暴露根尖病变区。当需要跨过唇系带时，应尽量避开，并在系带附近处形成切迹。复位时应首先将系带处切口缝合就位，则整个粘骨膜瓣可圆满复位。切口的弧形突端不可距龈缘太近，因可使切端剩余的纤细牙龈变性坏死，在牙颈部出现龈裂，如缝合时缝线不是在邻间乳头，而是缝在龈缘上更可能发生上述情况。如怀疑唇侧皮质骨缺失，可能发生龈裂时，则不能选用半月形瓣，通常可由牙根的突度及牙根与唇侧骨板相对的位置来做出判断。对这类病例若术前估计错误，可能导致永久性不可修复的瘢痕，当可能出现龈裂时，应选用角形瓣。
2.角形瓣 角形瓣（ ）运用于根短的牙。顺牙龈缘切开的切口形成角形瓣的底，垂直的或斜形的切口是角形瓣的高。垂直或斜形切口止于牙的唇邻线角，应使牙龈乳头顶端保持完整。龈缘切口也应包括一个完整的龈乳头。为了有利于最后的缝合，该乳头的顶端也应保持完整，因此，龈缘切口在通过患牙的唇颈侧后应终止于相邻牙的唇邻线角。然后用骨膜分离器分离粘骨膜瓣，并用拉钩将其拉开。
若患牙牙根较长，则不宜选用角形切口，否则角瓣的垂直或斜行切口将切至牙槽粘膜区，且为了到达根尖部，必然要对组织瓣强行牵拉，从而加重组织的创伤。
3.梯形瓣 梯形瓣（ ）实则为一个双角形瓣，它有两个斜形切口，因而整个粘骨膜瓣可以朝前庭沟方向翻开，瓣的基底部比龈缘部更宽，从而可提供丰富的血运。
斜行切口至少必须包括患牙左右各一完整的邻牙及龈乳头，然后由唇侧切开二牙之间的龈乳头，用骨膜分离器循切口进入，翻起粘骨膜瓣。
对于牙根较长的患牙，梯形瓣较角形瓣有明显的优点，对于可能发生龈裂的病例，梯形瓣比半月瓣也更适宜。
4.扇形瓣 螺旋升降机的选用目前，扇形瓣（ ）已成为根尖周手术的主要选择，它结合了梯形瓣最大的视野和组织松弛的优点，又克服了梯形瓣可能造成牙间乳头不良的修复性缺损。但是，与半月瓣一样，不能用于病损接近牙冠的患牙。
首先在附着龈上做一个连续的波浪形切口，切口在游离龈沟以外并与龈沟平行；在弧形切口的两端再做垂直或斜行切口，从而构成扇形。
扇形瓣具有在致密附着龈上缝合的优点，容易准确复位。缝合时在切口的每个弧形顶端缝合一针。
（六）根尖切除术的步骤
1.麻醉 麻醉的目的除了使局部达到无痛状态外，尽可能减少术中出血。常用局部麻醉药物为含1:100,000肾上腺素的2％利多卡因，下颌手术时应行局部阻滞麻醉加手术区局部浸润麻醉；上颌手术先作唇侧再腭侧浸润麻醉，必要时还可向切牙孔注入足够的麻醉药液以阻滞鼻腭神经。
2.1t1t翻瓣 用骨膜分离器翻开粘骨膜瓣，用双齿钩固定，露出骨壁。
3.确定根尖位置，多数情况当密质骨已破坏时，其下方的慢性炎症组织很容易观察到。有时用一把尖锐的牙周刮匙探查，以便术者发现即将穿破的薄壁、脆弱的密质骨板。若骨质完好无损，则必须用圆钻在大量喷水冷却的情况下钻开。
当选用机械方法开窗钻孔时，必须结合下述方法确定开窗位置：①X线片上对患牙进行测量，然后用一把消毒的刻度尺沿着牙的纵轴放置，根据所测得长度，标记出根尖所在部位，
根管扩锉时牙的工作长度也可用作参考。②拍定位片，特别对牙根极偏舌侧时，更须如此。
4.根尖刮治 一旦确定了根尖所在，开窗后应用一把小而锐利、弯的刮匙进行根尖刮治。此时，常会遇到在其它手术情况下并不常见的根尖周疼痛，为此，可在疼痛处注入含1:100,000肾上腺素的2％利多卡因止痛。如为囊肿，用刮匙背部使炎性囊壁从其附着的壁上脱落下来；然后用刮匙将已松脱的炎性组织从骨腔内“舀”出。病变组织应尽可能完整去除，否则可能造成持续性出血。认为，想刮除每一片残余碎片是困难、费时和不可能的，因为毕竟其四周尚有防御和修复力的组织。过去所谓必须将牙骨质刮除干净的观念，也是没有科学根据的。当根尖病损大，并已累及相邻活髓牙时，应避免邻牙周围的刮治，以免造成邻牙的坏死。
当存在牙胶尖超填时，可用一把加热的成形器将超出根尖的牙胶尖烫掉。
5.根尖切除 选用高速手机，以702#裂钻磨去根尖，其长短可为正好将折断的牙根，或将未充填的根尖磨除，或磨去有吸收的缺损区，穿孔区，或者到根充完善的水平。一般切除2～3。
6.粘骨膜瓣复位缝合 用生理盐水冲洗手术区后，将粘骨膜瓣复位。用湿纱球在唇面由根方向切端轻轻挤压，使瓣与骨面紧密贴合，然后缝合切口。
最常用的缝合技术是间断缝合法。将两侧相邻的切口边缘拉拢，先缝游离边，再缝固定边，然后固定打结。缝针进入组织与切口的距离，两侧相等，打结后组织要平伏。
手术结束后要拍摄一张X线片，以便与术后复查时作比较。
7.术后护理 术后用生理盐水纱条轻压术区数分钟，有助于减少血凝块厚度和促进止血。嘱患者暂不刷牙，术后第二天用1:5000洗必泰液含漱。每位患者是否需用抗生素主要根据具体情况而定。术后的不适感通常持续数日，应预先告诉患者，一般在术后5～7天拆线。
8.根尖切除术的预后
根尖切除术的预后是良好的，对600例根尖切除术后复查成功率达99%，报告，成功率为95%；史俊南对159例根尖切除术后随访，成功率为96%，我科根尖切除术的成功率亦在95%左右。
二、根管倒充填术国家公司
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