• 252 •口腔医学2021年3月第41卷第3期
孙坚炜，雷利红，陈莉丽
[摘要]种植体周角化组织宽度不足是种植修复过程中常见的问题、已有研究表明，充足的角化组织宽度不仅利于菌斑控 制，还可提高种植体的长期稳定性。目前，临床中用于角化组织增宽的术式主要有：根向复位瓣术、自体组织移植和异体组织 移植等。本文就种植体周角化组织宽度的意义及各类角化组织增宽术的研究进展作一综述，以期为临床诊疗提供借鉴_ [关键词]种植体；角化组织宽度；根向复位瓣术；自体组织移植；异体组织移植
[中图分类号]R782.1 [文献标识码]A[文章编号]1003-9872( 2021 )03-0252-〇7
[doi] 10.13591/jki.kqyx.2021.03.012
Clinical significance and research progress of peri-implant keratinized tissue augmentation
SUN Jianwei, LEI Lihong, CHEN Lili. ( Department of Oral Medicine^ The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 3J0009, China)
Abstract ：Insufficient width of peri-implant keratinized tissue is a common problem of implant restoration. Previous studies have shown that sufficient keratinized tissue width is not only conducive to the control of plaque, but also ran improve the long-tenn stal)ility of implants. At present, the main approaches to increasing the width of keratinized tissue in clinical practice are：apically repositioned flap, autologous tissue transplantation, allogeneic tissue transplantation, etc. This review summarized the significance of peri-implant keratinized tissue width and the progress of research on various methods of keratinized tissue, providing reference for clinical diagnosis and treatment.
Key words：implant；width of keratinized tissue；apically repositioned flap；autologous tissue transplantation；allogeneic tissue transplantation
Stomatology,2021,41(3) ：252-258
种植修复因其稳定和理想的疗效已被广泛应用 于牙列缺损或牙列缺失患者中[11。然而，在种植体 修复过程中不仅要有良好的骨整合，还应关注种植 体周软组织的管理，尤其是角化组织^种植体周角 化组织是指从游离龈边缘到膜龈联合之间的区域.，多项研究显示种植体周角化组织宽度<2 m m时将 更容易引起菌斑积聚和种植体周软组织炎症。用于 角化组织增宽的术式主要包括以下几类：根向复位 辦术（apically repositioned flap,A R F)、自体组织移植 和异体组织移植等。而部分学者持不同观点，认
帐棚为 种植体周围疾病的发生与角化组织无关[2_3]。本文 就种植体周角化组织宽度的意义及各类角化组织增 宽术的研究进展作一综述，旨在为临床方案选 择提供参考。
基金项目：国家向然科学基金（81771072)
作者单位：浙江大学医学院附属第二医院口腔内科，浙江杭州(310009)
通信作者：陈莉丽Tel: (057丨）87784576
E-mail:********************* 1种植体周软组织的解剖形态
种植体周黏膜和牙槽骨共同构成了种植体周围 组织。其中面向基台方的种植体周黏膜包括三个部 分:①冠部的种植体沟内上皮;②长约2 m m的结合 上皮；③宽为1.5 ~ 2.0 m m的结缔组织[4]。与天然 牙不同，种植体周结缔组织中的胶原纤维呈环形包 绕种植体，无纤维插人种植体表面，外层较为疏松，仅含少量血管M。这种解剖学上的差异，导致它们 对细菌感染的反应也不一致动物实验发现，通 过丝线结扎合并饮食控制诱导菌斑堆积后，种植体 周软组织损伤、牙槽骨吸收量、炎症细胞浸润程度均 较天然牙更为严重m。在龈沟的口腔侧，从牙龈边 缘到根方，依次为游离龈、附着龈、牙槽黏膜，其中游 离龈和附着龈为角化组织，而位于膜龈联合根方的 牙槽黏膜上皮无角化，角化组织表面被一层厚的角 化上皮所覆盖，角化上皮由一层角蛋白和多层角化 细胞组成，其下方富含胶原纤维，附着龈通过黏骨膜 直接附着在骨面上，活动性小，
可有效耐受食物的摩
孙坚炜，等.种植体周角化组织增宽的临床意义和研究进展• 253 •
擦，对炎症反应的抵抗能力更强8种植体周围拥 有足够宽度的角化组织，可以使种植体的软硬组织 稳定性更好，菌斑积累更少，种植体周围黏膜炎的发 生率更低。
2种植体周角化组织宽度的临床意义
2.1角化组织宽度对口腔卫生的影响
在种植修复后，良好的口腔卫生状况将有利于 种植体的长期稳定w_n，然而，种植体颈部的直径 一般比天然牙窄，颈部陡峭的倒凹亦使得植体周围 的卫生不易保持:6、多项研究显示，充足的种植体 周角化组织宽度，有助于患者提高刷牙舒适度，利于 菌斑的清除。S o u z a等:12：通过视觉模拟量表法发
现，在种植体周角化组织宽度<2 m m的人中，刷牙不适感为中、重度的人占30%，而该数值在角化 组织宽度&2 m m组中仅为2%，且前者的菌斑堆积 更为严重。一项为期4年的前瞻性研究发现，窄角 化组人中有51.4%的患者反映刷牙时有不同程度 的不适感，且改良菌斑指数（modified plaque index, m P I)较宽角化组织者的更高P。与该结果类似，
G o b b a t o等:14：的M e t a分析显示较宽的角化组织能 够减少菌斑的积聚。缺乏角化组织的口腔黏膜，表
面仅覆盖一层菲薄的非角化上皮，下方的固有层缺 乏胶原纤维而富含弹性纤维，这一解剖学特点可能 与刷牙时的疼痛及不适感相关。刷牙不适感可能会 降低刷牙效率，进一步影响种植体和天然牙周的卫 生状况。而另一项横断面研究的结果却与此相悖，U e n o等发现种植体周角化组织宽度<2 m m时，菌 斑聚集更多，但并不会引起刷牙疼痛或增加刷牙难 度。综上，充足的角化组织可能有助于提高患者的 刷牙舒适度，利于种植修复体的清洁，从而限制细菌 的定植、聚集。但由于患者自身的疼痛阈值、刷牙力 度或黏膜厚度等解剖因素都有可能影响刷牙舒适 度，这一结论仍有待进一步探究。
2.2角化组织宽度对植体周软组织健康的影响
种植体周角化组织宽度不足可引起种植体周探 诊出血比例升高[^〜16、探诊深度及牙龈指数（gingival index，G I)的显著增加[I6J8_。〜(^等〜 甚至发现，当角化组织宽度<2 m m时，种植体周软 组织发生
化脓的概率有所增加。W e n n s t r o m等对
19篇种植体周角化组织相关文献进行系统性综述，有一半文献表明角化组织宽度<2 m m的种植体，其 探诊出血指数显著增加，而大多数文献都无法证明 角化组织宽度对探诊深度有影响
种植体周围黏膜炎的定义为:①种植体周软组织红肿有探诊出血；②没有持续性的牙槽骨吸收2(1Grischlce等21将不定期牙周维护，存在种植 体周围炎和吸烟等引起种植体周围黏膜炎的危险因 素排除在外后，通过广义估计方程模型分析发现，种植体周角化组织宽度不足与种植体周围黏膜炎的发 生显著相关，其O R值为3.3，进一步敏感性分析显 示，角化组织的缺失还与疾病严重程度有关，O f t值 为丨.7.然而，L i m等」迪过S p e a r m a n相关系数分 析发现，种植体周角化组织宽度和种植体周病相关 参数之间的S p e_a n相关系数为-0.2<p<0.2，两者 之间没有相关性。在一项回顾性研究中，Frisch 等1将种植体周角化组织<1 m m的患者分为两组，对照组仅进行种植体周支持，试验组在种植体 周支持的同时进行角化组织增量手术。在软组 织手术平均10.69年后，发现对照组的种植体周围 黏膜炎的发病率为31.91%，手术组为38.98% ，无统 计学差异有效的种植体周支持似乎更利于种 植体周软组织健康的维持。
部分学者还研究了种植体周角化组织和软组织 退缩的关系Wan'ei•等_2■■将30枚种植体植人到猴 子的下颌无牙区中，并通过丝线结扎的方式诱导菌 斑堆积,6个月后发现无角化组织的种植体有更多 的软组
织退缩。该研究表明角化组织的缺失增加了 种植体周围区域对于菌斑所引起的组织破坏的敏感 性。此外,L i n等夂的M e t a分析也发现种植体周角 化组织的缺失可能会加速软组织的退缩。2017年 的世界牙周病学研讨会已明确指出种植体周缺少角 化组织是软组织退缩的主要原因之一 4_
目前的研究结果并不能说明种植体周角化组织 的缺少与种植体周围黏膜炎的发生有必然联系，但 角化组织的缺失似乎能增加种植体周软组织疾病的 易感性系统全面的种植体周支持仍是种植修 复过程中不可或缺的。
2.3角化组织宽度对骨组织的影响
部分学者认为种植体周角化组织宽度与牙槽骨 的高度密切相关，运用角化组织增宽术，可使种植体 周的边缘骨水平更加稳定。P e m s s o b等13根据种 植体周角化组织宽度进行分组，记录基线和4年后 的边缘骨水平，多层回归分析显示角化组织宽度不 足可引起植体周边缘骨水平降低N样的，M〇n j e 等17的横断面研究发现在种植体维护不当患 者中，当角化组织宽度<2 m m时，牙槽骨吸收更多，种植体周围炎的发生率更高，可达53.8%。Thonia 等12V的研究也支持了这一论证，发现通过软组织增 量术获得足量的角化组织，可显著减少牙槽骨的吸
■ 254 ■口腔医学202丨年3月第41卷第3期
收。与此相反，L a d w e i n等24]对％7枚种植体进行了长达15年的研究，结果显示种植体周角化组织的 存在与否，并不会影响垂直骨向骨水平。综上，关于 种植体周角化组织是否与牙槽骨吸收有关的结论尚 未明确，还需设计更加完善的临床随机对照实验进 行更深人的研究。
3种植体周角化组织増宽的适应证和时机
尽管种植体周角化组织的必要性仍存在争议, 多数学者认为2 m m宽的角化组织带将有利于口腔 卫生及种植体周的软硬组织健康，可为种植体的长 期稳定提供保障。已有共识报告指出当种植体周角 化组织缺如或角化组织宽度<2 m m时，可以进行角 化组织增宽251。特别是在种植体周角化组织不足 并同时伴有以下情况时:①口腔清洁过程及功能活 动时有不适感;②骨再生过程中植体周黏膜不稳定;
③持续的软组织退缩;④菌斑控制效果不理想。需 要注意的是，吸烟、糜烂型扁平苔藓及类天疱疮等情 况可能影响自体结缔组织移植物的存活，导致手术 失败[9]。 理论上，在种植修复过程的任何阶段都可 以进行种植体周角化组织增宽，包括：种植体植入 前、种植体植人同期、种植体第二阶段手术同期或种 植体负载后。与种植体负载后相比，前三种方 案的结果更具预测性271。当需要在负载后进行角 化组织增宽时，往往已经出现美学问题、种植体周围 黏膜炎或种植体周围炎等情况。一般而言，在种植 术前进行角化组织增宽将具有更好的预测性，并在 一定程度上降低后期种植手术的难度，如在进行大 量骨增量前，可以使用软组织增量手术来降低软组 织开
裂的风险；在美学区，软组织增量术的合适时机 为基台连接前的4〜6周
4种植体周角化组织增宽的方法
目前的角化组织增宽技术主要包括以下几类：①根向复位辦（apically repositioned flap,A R F);②自 体组织移植，如游离龈移植术（free gingiva graft, F G G)、结缔组织移植术（connective tissue graft, C T G)、自体血小板浓缩物（autologous platelet con
centrates,A P C s)移 植等; ③异 体组织 移植，如脱细 胞真皮基质（acellular matrix derivative,A D M)、异种
胶原基质（xenogenic collagen matrix，X C M)等；④口 腔黏膜组织T.程。
4.1根向复位瓣术
传统A R F需要将半厚瓣向根方推移，缝合固定于骨膜，使暴露的骨膜面自行愈合形成新的角化组 织。1999年，Carnio M_在原术式的基础上进行改进，提出了改良根向复位瓣术（modified apically re
positioned flap,M A R F)，与传统的 A R F 不同，该术式 水平切口冠方的角化组织未与牙齿分离，避免了传
统术式带来的软组织退缩问题（图1)。暴露的骨膜 面完全被角化组织所包绕，从而利于上皮细胞从创
缘向内爬行，最终形成角化组织:3°:。C a r n i o等:31：分别采用F G G和M A R F附着龈矣1m m的位 点，术后1年对比发现两种方法均有效增加了角化 组织宽度，而F G G较M A R F平均多产生1.52 m m角化组织。M A R F不需要开辟第二术区，相较F G G的手术时间短、难度低，术后不适感更轻，且局部组织 颜具有更好的预测性。一项平均随访9年的研究 显示M A R F能可预期地增加角化组织宽度，且具有 长期稳定性[32]。随后，^进一步对21个 无角化组织的位点进行M A R F，作者在距龈缘根方2
m m左右处做一水平内斜切口，在对各个病例追踪1 ~ 11年（平均3.2年）后发现角化组织宽度平均增加
(3.6±0.8)m m，因此认为M A R F甚至可以在无角化 组织区域产生角化组织。由于M A R F不影响美学 表现，在前牙美学区，或许M A R F是一个更好的选 择。但M A R F所增加的角化组织量较F G G更少，且 无法用于需要根面覆盖和存在骨开裂的患者，在临 床应用时仍须把控适应证31。
图丨改良根向复位瓣术
Fig. 1Modified apically repositioned flap
4.2自体组织移植
4.2.1游离龈移植术游离龈移植术需要根据受植区的形状和大小在腭部切取厚度适宜覆盖上皮的 结缔组织，将其缝合于受植区的骨膜上（图2)。
F G G能增加的角化组织宽度大，术后收缩率小，被 视为角化组织增宽的金标准[9i。但F G G需要开辟
第二术区，存在手术难度大、手术时间长、术后反应
大和移植物的量有限等缺陷。且由于固有层结缔组
孙坚炜，等.种梢沐周角化组织增宽的临床意义和研究进展• 255 •
织对其被覆上皮的结构特异性起决定性作用:’4，新 形成角化组织的颜、纹理较周围不同，不利于美 观[351。为了克服F G G在美学上的缺陷，Cortellini 等[36]将釉牙骨质界到理想膜龈联合线处的移植物 表面的上皮保留，去除根方的上皮后将其缝合于半 厚瓣和骨膜之间，称之为部分上皮化游离龈移植__该方法产生的膜龈联合线与周围组织平齐，能在一 定程度上提高术后美学效果。另有研究报告，在 F G G术中使用氰基丙烯酸盐粘合剂不仅可以减少 移植物的收缩率还可有效减轻术区疼痛感|37：需要注意的是当存在以下情况时，F G G的预后往往不 佳:①受区制备不当;②移植物大小及厚度不足;③ 移植物对受区的适应性差；④移植物固位不佳#40。骨细胞和干细胞，可以促进骨组织的再生，F P G 适用于早期种植体周围炎病例。BaltaH吆l u等#在 种植体周围应用F P G后，种植体周角化组织宽度均 超过2 m m但是与F G G相比，F P G较难获取，目前 在临床上的应用并不多。
A B
D E俄罗斯国家形象片
A：术前;B：手术切口；C：形成受植区;D:CTG放置并固定;E：缝合固 定;F：愈后
图3结缔组织移植术
A：术前;B：手术切口；C：移植物固定缝合;D：愈后
图2游离龈移植术
Fig.2 Free gingiva graft
4.2.2结缔组织移植术上皮下结缔组织移植物一般通过活门法、L法和封法获取，与游离酿移植 物不同，上皮下结缔组织移植物表面不带有上皮结 构。临床上,C T G常与A R F和冠向复位瓣术（<^〇- nally advanced flap,C A F)联合使用（图 3 )0Tunkel 等[4n在种植第二阶段分别进行A R F和A R F+C T G，随访I年后发现A R F组的角化组织宽度平均增加 4.63 m m，而A R F+C T G组平均增加4.10 m m，组间无 统计学差异，但A R F+C T G较A R F能增加更多种植 体颊侧软组织厚度。C a i r o和Zucchelli等42_43]则发 现使用C T G+ C A F能增加种植体颊侧角化组织宽 度。而T h o m a等[44：的系统性综述发现，对于种植体 周角化组织增量病例，F G G依然是最佳选择，C T G 更适合用于种植体周软组织增厚。
4.2.3 游离骨膜移植物（free periosteal graft,F P G)
F P G由骨膜和结缔组织构成。其获取方式与C T G类似，区别为在分离移植物时需要切透骨膜直 到骨
面由于骨膜中含有丰富的成纤维细胞、成
Fig.3 Connective tissue graft
4.2.4 A体血小板浓缩物自体血小板浓缩物由静脉血离心后制得，与F G G相比更容易获得。目前 为止，已经开发出三代A P C s包括：富血小板血浆 (丨i l a t e l e t rich p l a s m a，P R P)、富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin,P R F )、浓缩生长因子(concentrated growth factor,C G F)146A P C s 中富含 多种生长因子，如转化生长因子-(31 (transforming growth f ac.t«r-p i，T G F-(31)、血管内皮细胞生长因子
(vascular endothelial g丨w v t h factor,V E G F)、膜岛素样 生长因子（insulin-like growth factor-I ,I G F-I)
等[47，可以促进细胞的增殖、分化、趋化，利于创口 愈合、组织再生。在一项半口随机对照临床实验中，Tenimernian^[48F G G fU'S(^1
纤维蛋白（leukocyte-and platelet-rich fibrin,L-P R F)对种植体周进行角化组织增宽结果显示两组种植 体颊侧角化组织宽度均显著增加，F G G组较L-P R F 组平均多增加（1.3±0.9)m m。而使用L-P R F组，手 术时间更短，患者的术后疼痛更少。1a I〇等49评估 了P A C s联合C A F牙龈退缩的作用，
M e t a分析 显示使用A P C s后，不仅能改善软组织退缩和角化 组织宽度等指标，还能加快术后软组织的愈合。与 此相反，F a b h r o等M却认为A P C s在增加角化组织 宽度方面的作用十分有限。不同学者在A P C s对于 增加角化组织宽度方面的作用持有不同观点。且当 前的研究多聚焦于A P C s在根面覆盖中的作用，关 于A P C s在增加种植体周角化组织方面的研究仍然 较少。
车空调4.3异体组织移植
4.3.1脱细胞真皮基质为解决自体移植物需要
开辟第二术区、美学效果不佳等问题，A D M
等异体
材料被开发用于牙周软组织手术。A D M通过去除 皮肤中的表皮和细胞制备而成，其主体结构为完整 的基底膜复合物和主要成分为胶原束、弹性纤维的 细胞外基质:5M。A D M最早在整形外科中，用于皮 肤全层烧伤的。在过去的20多年里，A D M已广泛应用于各种膜龈手术中，并取得了不错的疗 效152匕P a r k等15n采用A R F联合A D M种植体 周角化组织不足，在随访6个月过程中，角化组织平 均宽度从（0.8±0.6)m m增加到了（2.2±0.6)丨_，
m P I逐渐下降，但A D M的组织收缩率较高可达(50.7±9.2)%。在一项随机对照研究中，B a s e g m e z
等153分别采用A D M和F G G用于种植体周角化组
织宽度不足的，术后6个月对比发现A D M和F G G均能有效地增加角化组织，F G G平均增加2.57
m m，而A D M仅为1.58 m m。进一步对种植体周评 估发现，A D M组的m P I和G I值均较F G G高。与
F G G相比，A D M不需要制造额外切口，且术后美学 效果更佳，可作为自体移植材料的替代品。但其较 高的组织收缩率也不可忽视。
4.3.2异种胶原基质猪来源的胶原基质由I型胶原和ID型胶原构成54，它具有两个功能面：上面 较为致
密利于细胞爬附；组织面疏松多孔，利于血凝 块的形成、细胞生长和组织整合[55]。X C M的气维 支架结构，有助于成纤维细胞、血管及上皮细胞长 人，最终形成新的角化组织i5—57:。X C M常用于根 面覆盖、天然牙或种植体周围的角化组织增宽等。2009年,S a n z等[57]首次使用A R F+ X C M增加种植 体周角化组织宽度，随访6个月后A R F+X C M组和 A R F+C T G组的角化组织宽度均显著增加，两组之 间没有统计学差异。与A R F+C T G相比,A R F+X C M 能明显缩短手术时间短，减轻患者术后疼痛。
S c h m i t t等[581对比使用則庭成形术+ F G G和肖I〗庭成 形术+X C M种植体周角化组织不足，评价其长
期疗效，结果显示术后各组间角化组织宽度相当，无 统计学差异，随访5年后发现前庭成形术+X C M组 的角化组织丧失量可达52.89%，而前庭成形术+
F G G组为40.65%，X C M的术后收缩率较F G G更 大。在整个随访期内，前庭成形术+X C M组中的新
生角化组织外观与周围一致。综上，尽管X C M具有
较高的组织收缩率，但其来源丰富、生物相容性佳，是目前较为理想的自体移植物替代体。
4.4 口腔黏膜组织工程
I m m i等:59：将自体口腔黏膜角化细胞接种于
A D M支架表面，从而在体外形成全层口腔黏膜，并 将其命名为体外口腔黏膜类似物（ex produced索爱z610
oral m u c o s a equivalent,E V P O M E)。组织学观察显 示，通过该方法形成的全层口腔黏膜的上皮厚度较 薄，但其仍具有与天然角化黏膜相似的结构〜。与
单纯的A D M移植相比，E V P O M E移植能加快组织 愈合速度，减少软组织收缩。目前，E V P O M E已在口腔颌面外科中用于软组织缺损的修复，关于其 在种植体周角化组织增宽方面的研究仍未见报道。
表1不同术式的优缺点
Tab. 1Advantages and disadvantages of different surgical methods
A R F或MARF FGG CTG FPG APCs XCM 或ADM
优创伤小；手术简单；作为角化组织增宽可同时增加种植体可促进骨组织再生创伤小；手术简单；来源丰富；创伤小；
点美观的金标准，其角化组
织宽度的增M较大周角化组织宽度和
厚度
A PCs易获取手术简单；美观
缺角化组织宽度增量开辟第二术区，创伤开辟第二术区，创伤开辟第二术区，创伤角化组织宽度增M术后收缩率较FGG
点较F G G少；不适用 于需要根面镫盖和
存在骨开裂的患者大；美观性较差；手
术难度大；F G G的
量有限
大；手术难度大；主
要用于组织增厚，角
化组织增量较
FG G少
大；F P G较F G G更
难获取；手术难度
大;F P G量有限
李绂较FG G少大；角化组织宽度增
量较FG G少
5总结和展望
热带雨林事件尽管种植体周角化组织宽度对于种植体的影响 仍存在争议，多数学者认为种植体周角化组织宽度 不足，将引起刷牙不适，种植体周菌斑堆积，对软硬 组织造成不同程度的影响。因此，当种植体周角化 组织宽度不足2 m m时，仍然建议使用角化组织增 宽术。通过A R F联合F G G种植体周角化组织 不足，依然是目前角化组织增宽的金标准。随着自体组织移植物替代体的不断创新，A D M、X C M等
材 料相继出现，可以有效提高术区的美观程度，减少术 后疼痛，降低操作敏感性及手术费用。然而，现有证 据提示异体异种组织替代材料组织收缩率较大，其 长期稳定性仍有待讨论、研究。未来，对于新型自体 移植物替代物的研发依然是该领域的主要方向。
[参考文献]
[1]Drrks J, Hakansson J, Wennstrom JL, el al.Effectiveness of im-
豫公网安备41160202000603
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