倪娜1，张海涛2，胥晓丽1
中图分类号：文献标识码：文章编号：
氟斑牙是地方性氟中毒的一种典型临床表现，可用来反映个体和/或体氟中毒程度，评价预防措施效果，评估环境氟水平，制定机体摄氟标准等[1]。氟斑牙在地方性氟中毒中应用广泛，但由于不同研究者选用的氟斑牙分类方法不同，使彼此之间的经验交流、结果比较受到限制。本文仅就氟斑牙流行病学意义及其分类方法的现状进行综述，为今后这方面的工作提供参考。 1. 氟斑牙的流行病学意义
顾伊劼
提及氟斑牙的流行病学意义，首先要了解一下氟斑牙的涵义及其与地方性氟中毒的关系，这决定着氟斑牙在地方性氟中毒中的应用范畴。综合一些地方性氟中毒专著和口腔医学专著，氟斑牙是指发育形成和矿化过程中的牙齿因氟摄入过量所引起的一种特殊的牙齿发育障碍，包括牙釉质、牙本质和牙骨质的损害，但主要累及恒牙牙釉质，使釉面呈白垩样条纹或斑块、黄棕着、出现凹坑。氟斑牙发病有明显的年龄特征，7岁前是28颗恒牙（通常不计第3磨牙）的矿化期，7岁前居住在高氟区的儿童均可受到氟的影响发生氟斑牙，即使迁入非氟病区萌出的恒牙仍可患氟斑牙；非氟斑牙患者7岁后迁入高氟区则不会 再发生氟斑牙[2，3，4]。氟斑牙是地方性氟中毒的一项指征，但不是必需伴随地方性氟中毒存在的。氟斑牙反映的只是牙釉质形成期间遭受的氟损害，并不能说明目前该个体是否患有氟骨症及体内的氟蓄积状态；无氟斑牙体征者，牙齿发育完成后再迁入氟中毒病区仍可能患氟骨症[5]。
无论地方性氟中毒病区划分、病区控制、监测及防治效果观察，都是要明确病区的环境氟暴露水平、是否有氟中毒发生及氟中毒严重程度，制定并调整氟中毒防治策略，最终控制氟中毒的发生、发展。分析氟斑牙发病的年龄特征，病区当地出生成长的8~12周岁儿童氟斑牙患病率既可以直观的反映出该病区氟暴露的历史情况，又可以说明氟骨症发生的潜在危险性，且与氟骨症患病程度的一致性在饮水型和燃煤型氟中毒病区已被证实[6、7，8，9，10]，因此，在地方性氟中毒病区划分（GB17018-1997）、病区控制（GB17017-1997）、监测及防治效果观察等工作中均是重要指标之一，流行病学意义重大。但要更好的应用氟斑牙这一指标，则需要从氟中毒的不同类型、氟中毒病区改水与否、改炉改灶与否、统计学意义等多方面考虑，如：饮茶型氟中毒病区儿童氟斑牙的患病率和当地居民体总摄氟量及氟骨症的患病情况不平衡[6]，在病区划分、病区控制、监测及防治效果观察时，则应主要依据氟暴露水平及氟骨症患病情况，氟斑牙只能作为参考指标；近年调查表明，饮水型病区改水后，居民并没有全部饮用防氟井水（存在饮用高氟水、饮用低氟水、交替饮用高氟水和低氟水等多种现象），这将导致改水后病区8~12岁儿童氟斑牙患病率不能正确反映出病区氟暴露及氟中毒患病情况，只有通过健康教育，使病区居民认识到防氟井水与氟中毒的关系，并主动配合改水、饮用防氟井水，
氟暴露水平有可比性，氟斑牙才能反映出病区的真实情况；此外，病区8~12岁儿童数量较少（多不足10人），小样本量时8~12岁儿童氟斑牙患病率所反映情况是否发生了变化，也应进一步深入研究。
作者单位：1.白城医学高等专科学校（白城137000）；2.吉林省地方病第一防治研究所
作者简介：倪娜（1981-），女，吉林省白城人，助理讲师，本科，主要从事口腔教学及临床工作。
木马杀客>厦门市民健康信息系统E-mail：zhanghaitao7521@163。
2. 氟斑牙分类方法
氟斑牙分类方法的优劣直接影响着氟斑牙在地方性氟中毒中的应用价值，因此，有一个科学、可行、规范的氟斑牙分类方法十分重要。
2.1氟斑牙分类方法研究的历史
要把氟斑牙作为一项流行病学指标应用于地方性氟中毒，必须对氟斑牙作出明确诊断、严重程度分级和流行强度分级等。1933年，Dean提出了正常、可疑、轻微、轻度、中度、较重和重度7级氟斑牙分类法，即Dean氏法，1935年、1939年和1942年又作过3次修订，最终将氟斑牙分为正常、可疑、极轻、轻度、中度、重度6级[3、11]。Dean氏法简洁、方便、容易掌握，且重复性好，被广泛应用于流
行病学调查。但是很多学者认为Dean氏法不能表达氟斑牙全部病变程度，1978年，Thylstrup和Fejeskov在Dean氏法基础上，取消了可疑，细化了白垩病变和缺损病变，提出了TF法，将氟斑牙分为10级（TF0~TF9）[3、4]，此法可较全面地反映出氟斑牙的病理改变过程，诊断氟斑牙具有清晰、准确和敏感的优点，对于个体诊断较为实用；1984年，Horowitz又在Dean氏法基础上，取消可疑，扩大重度缺损病变的范围，提出了牙面分度法，将氟斑牙分为8级（0~7级）[12]，此法对每个牙的牙面进行诊断定级，较适于进行美学观察和评价。TF法、牙面分度法与Dean氏法相比，前两者病变分级更清晰，个体诊断更明确，但是分级过细、难于掌握，不适用于普查及大规模抽样调查。此外，1953年，D.A.Smith等提出过氟斑牙3型分类法[13]；20世纪50年代苏联学者还提出过氟斑牙4级分类法，但在实际工作中都没有得到广泛应用。
我国学者1957年根据氟对牙釉质作用的时期和形成的损害，将氟斑牙（符号为M）分为白垩、着、缺损3型，各型再分为轻、中、重3度（轻中重度各以符号M右下方尾标数字代表）[11]。1981年我国卫生部地方病领导小组办公室把姜元川教授修订过的3型9度法收录于“地方性氟中毒防治工作标准（试行）”中。但此法项目繁多，不易掌握，各省在具体工作中又提出过许多不同的分类方法，如广州自来水加氟造成的氟斑牙流行中，不同观点的两派为了辩论就曾提出了各自的分类方法。2001年发布的《氟斑牙临床诊断标准》（WS/T208-2001）由于分类复杂（根据病理改变将氟斑牙分为8度）且与历史资料中氟斑牙诊断标准无延续，在实际工作中应用较少。
2.2 常用氟斑牙分类方法的不足
尽管氟斑牙分类方法众多，但目前国内外常用的主要是Dean氏法。
Dean氏法是WHO推荐的氟斑牙分类方法，我国卫生部地病司于1991年将修订后的Dean 氏法定为全国统一的氟斑牙分类方法，并收录于《地方性氟中毒防治手册》中。Dean氏法是根据釉质表面光泽度、颜改变程度及缺损情况，对受累的牙面积估计制定的，有研究表明，在磨片中观察氟斑牙的纵、横剖面，均可看到釉质中不透明层的厚度随氟斑牙的严重程度而加宽，两者有着非常显著的正相关关系[4]，所以Dean氏法用不透明层的厚度反映氟斑牙在临床上的分级是有科学依据的。但仍存在一些不足：（1）可疑级难于掌握，不同检查人员，往往得到不同的诊断结果，即使是同一医生对不同孩子的诊断结果也很难确保一致，应明确界定在哪些牙上有多少斑点及斑点在多大以内时为可疑。另有学者观察到，可疑级氟斑牙有薄的不透明层，在临床上应是氟斑牙的早期表现[4]，如果不计入氟斑牙患病率的计算，那么应有相应的校正系数来纠正患病率的偏差，或者将有薄的不透明层的可疑级氟斑牙归入极轻，重新界定极轻、轻度、中度、重度各级变化，同时重新调整氟斑牙指数及其相应的流行强度也许更切合实际；（2）着的界定不够明确，如：关于极轻的描述，1933年定为“无棕染”，而在1935和1939年为“很少观察到棕染”和“棕染很淡”，在1942年的标准中，“棕染”仅出现在中度和重度分类中[3、11]。着是一种继发改变，但与牙釉质的损害程度密切相关，应明确在哪一级中开始出现着表现，有着表现的每一级中着出现在哪些牙上及其与白垩、缺损的比例关系等；（3）遗漏信
息，如轻度的规定为“白垩不透明区不
超过患牙牙面的1/2”，而中度为“所有牙釉质均受影响”，那么，白垩超过患牙牙面1/2而又未累及整个牙面的情况如何划分应加以完善说明；（4）针对Dean 氏法以上的不足，研究者们根据各自的实际工作经验，对原Dean 氏法做了许多不同的修改，以致于在不同著作中
出现了许多版本的“Dean 氏法”，且这些修改后的“Dean 氏法”尚存一些缺陷：○
郁可欣
1《实用口腔医学》[14]，轻度描述为“釉质白不透明区不超过牙面50.00％”，中度却不再提及白垩
改变，不够全面；○
2《氟与口腔医学》[4]，中度未提及缺损，重度描述为“分散的或融合成片的坑凹状缺损”，那么，微小的窝状缺损应如何划分？○31991年《地方性氟中毒防治手册》，
极轻描述为“白垩改变尚轻”、轻度为“极明显的白垩改变”，在实际操作中随意性较大，很
难把握；综上所述，氟斑牙流行病学意义不容忽视，应充分考虑病区类型、病区现状等因素对其的影响，确保其在地方性氟中毒工作中得到更好的应用。众多的氟斑牙分类方法以及学者们对Dean 氏法的不断修订，说明随着时代的变迁，氟斑牙在发生不断的变化，人们需要一个科学、实用、可操作性强
的氟斑牙分类方法开展相关工作。而数十年来Dean 氏法的普遍应用以及学者们对其做的多次修订，充分说明了Dean 氏法的科学性与实用性，针对氟斑牙现状，Dean 氏法中可疑级存在的问题、着等临床表现界定不明确的问题、遗漏信息的问题，结合氟斑牙的流行病学意义、患者的自身评价（美观、心理影响、咀嚼等），将Dean 氏法规范化、统一化为新的氟斑牙分类方法切实可行。为了使调查数据有可比性、科学准确地掌握氟斑牙流行现状，在今后工作中，国家统一氟斑牙分类标准未出台前，相同研究目的时，应使用同一分类方法，使用不同著作中的“Dean 氏法”时，应明确标明出处，国家统一标准出台后，则应使用统一标准。
○4《地方性氟中毒》[15]，极轻度（白垩病变最多不超过牙面1/4）和轻度（白垩
不透明区至少累及患牙牙面的一半）之间出现空挡。与原Dean 氏法相比较，修改后的“Dean 氏法”内容各异，仍称之为“Dean 氏法”是否合理值得商榷；众多版本的“Dean 氏法”致
使研究者们在实际工作中，虽然使用的都是“Dean 氏法”[16，17]，但分类尺度并不完全相同，
结果无从进行横向比较；且这些修改后的“Dean 氏法”仍不完善，或有信息遗漏，或因“尚轻”、“极显著”等模糊词语难以客观判断。在实际工作中若要应用Dean 氏法，应以1942年Dean 修改的分类法为准，或综合Dean 氏法本身存在的不足及众多修改后“Dean 氏法”存在的问题修订出新的分类方法加以应用。
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