张萍;杨海军;苗兰芳;孟宪宇
【摘 要】Objective To investigate the clinical and pathological characteristics of malignant melanoma (MM), and to improve its early diagnosis rate.Methods Clinical analysis and pathological characteristics of 38 malignant melanoma patients were retrospectively analyzed.Results All the 38 cases were senile patients, and their tumor located in various positions, mainly on limb skin. Immunohistochemical results and positive rates showed that the positive rates of vimentin, melan-A, S-100, HMB45 were respectively 100.0% (28/28), 95.0% (19/20), 89.5% (17/19), 85.0% (17/20), AE1/AE3 were all negative, and ki-67 were all positive. Conclusion Malignant melanoma is an rare highly severe tumor with hidden and wide morbidity. Due to its complicated and various histopathological structures, it is easily misdiagnosed. Immunohistochemical antibodies HMB45, melan-A and S-100 contains important diagnosis significance, and vimentin, AE1/AE3, LCA, and ki-67 have remarkable value in distinguish and diagnosis.%目的：探讨恶性黑素瘤(MM)的临床及病理特征，提高
其早期的诊断率。方法回顾性分析38例恶性黑素瘤患者的临床资料及病理特征。结果38例患者均为中老年人，肿瘤发生于全身多处部位，以四肢皮肤多见；免疫组化结果及阳性率显示：vimentin、Melan-A、S-100、HMB45阳性率分别为100.0%(28/28)、95.0%(19/20)、89.5%(17/19)、85.0%(17/20)， AE1/AE3全部为阴性， ki-67全部为阳性。结论恶性黑素瘤是一种少见的高度恶性肿瘤，发病较隐匿，发病部位较广泛，病理组织结构复杂多样，极易误诊；免疫组化抗体中HMB45、Melan-A、S-100具有重要诊断意义， vimentin、AE1/AE3、LCA、ki-67具有重要鉴别诊断价值。 【期刊名称】《中国实用医药》
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【年(卷),期】2015(000)013
【总页数】2页(P31-32)
陈乃珊【关键词】恶性黑素瘤;临床;免疫组化;病理组织学特点
【作 者】张萍;杨海军;苗兰芳;孟宪宇
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【作者单位】455000 河南安阳市肿瘤医院病理中心;455000 河南安阳市肿瘤医院病理中心;455000 河南安阳市肿瘤医院病理中心;455000 河南安阳市肿瘤医院病理中心
【正文语种】郭庚茂简历中 文
恶性黑素瘤(malignant melanoma, MM)简称恶黑, 是一种起源于神经嵴黑素细胞、少见的高度恶性肿瘤, 常见皮肤恶性黑素瘤, 约占75%, 主要分布于皮肤, 最常见于四肢、外阴、肛周, 少数可见于眼、消化道黏膜、淋巴结、乳腺、鼻腔等。其发病隐匿、临床表现多样化, 并且具有复杂的病理组织结构及变化多样的镜下细胞形态, 当部分肿瘤缺乏素时容易导致误诊和漏诊。本文总结分析38例MM患者的临床与病理学特征并参考相关文献, 探讨MM诊断、免疫组化特点及鉴别诊断方法。现报告如下。 选取本院2008～2014年经病理及免疫组化确诊的38例MM患者, 其中16例经组织形态直接确诊, 22例经免疫组化确诊。其中活检标本8例, 手术标本30例。所有标本均采用10%中性福尔马林液固定。常规石蜡包切片, HE染。所用抗体, 采用SP染方法, 全自动免疫组化机进行染,并设立阴性及阳性对照观察。组织切片及免疫组化切片均由两位高年资的医生共同判读及诊断。
2.1 临床资料 本组38例MM患者中, 男25例(65.8%), 女13例(34.2%)。发病年龄31～81岁, 平均发病年龄56岁, 其中≤40岁2例、40～60岁18例、≥60岁18例。发病部位：四肢11例(上肢2例、下肢足部9例)、直肠4例、头面部8例(左上眼睑1例、左颞部1例、头皮1例、上颌窦2例、眼球2例、左舌1例)、转移8例(大网膜1例、盆腔转移1例、左腹股沟淋巴结2例、左颌下淋巴结2例、右腋下1例、右颈部1例)、食管1例、乳腺1例、阴道3例、腹壁1例、鼻腔1例。患者多表现为突出皮肤、黏膜的结节样肿块或黑痣近期突然增大、素加深、糜烂出血等就医。
2.2 病理检查
2.2.1 肉眼检查 本组38例MM患者, 其中8例为活检标本、30例为手术切除标本, 手术切除标本肉眼所见：肿瘤切面颜多样, 以灰黑、黑褐、棕黑为主, 最小者肿物大小0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm, 最大者10 cm×5 cm×3 cm。肿物多呈不规则状, 界限不清, 以结节状常见。少数伴有溃疡及出血。
2.2.2 镜下表现 多种细胞及组织形态混合存在为主要特征, 细胞大小不一, 双向分化, 胞浆内见有多少不等的黑素颗粒。瘤细胞主要有如下几种细胞类型：①上皮样细胞：瘤细胞以
多边形或圆形常见, 核仁大, 呈圆形或卵圆形, 胞浆丰富嗜酸, 核分裂易见, 瘤细胞常排列成巢状、腺泡状或弥漫排列。②梭形细胞：与肉瘤结构相似, 梭形细胞呈束状、短梭形弥漫排列。③小痣样细胞：瘤细胞较痣细胞大, 巢样排列, 有明显异型性。④奇异型细胞：瘤细胞形态不规则,核可单核或多核, 易被误诊为横纹肌肉瘤。⑤空泡样细胞：胞浆透亮, 似透明细胞癌或脂肪肉瘤。
2.2.3 免疫组化结果 本组38例MM中22例经免疫组化确诊, 免疫组化结果及阳性率显示：vimentin、Melan-A、S-100、HMB45阳性率分别为100.0%(28/28)、95.0%(19/20)、89.5%(17/19)、85.0%(17/20)。AE1/AE3全部为阴性, ki-67全部为阳性。
3.1 临床及组织特征 MM来源于镶嵌在皮肤黏膜上皮基底细胞之间的黑素细胞, 起源于胚胎神经嵴的弥散神经内分泌细胞［即胺前体摄取脱羧细胞(amine precursor uptake and decarboxylation , APUD)］, 占恶性肿瘤的4%～5%, 可发生于全身多种组织器官, 其中皮肤最多见, 占70%～80%, 尤以足底、甲下等肢端部位多见, 其余原发于黏膜或原因不明,部分病例可在皮肤受损后发生, 如穿刺伤、钝器伤、化学药物、拔甲、X线等。可能与内分泌或家族易感有关［1-3］。MM好发于成年人, 极少病例发生于成年之前。中位就诊年龄50～5
5岁, 好发于四肢皮肤, 尤其以足底、足跟、足趾多见,其次为上肢、头颈部等［1］。本组资料显示：发病年龄以中老年人为主, 平均发病年龄56岁。以四肢好发(11例), 其中下肢发病高于上肢, 尤其下肢足部多见(9例)。这些特点与文献报道一致。MM肉眼形态可从原来棕或黑的扁平点或斑块经过一段时期或长达数十年, 病变发展为隆起、颜变深、糜烂或溃破等。
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本组38例MM镜下组织形态复杂多样, 瘤细胞形态可为上皮样、梭形、小痣细胞、单核或多核瘤细胞等类型, 其中以上皮样和梭形瘤细胞为主, 胞质可见不等的黑素颗粒存在, 常几种细胞在不同区域不同比例混合存在, 有的胞浆嗜酸、有核仁, 排列似肉瘤、低分化癌或淋巴瘤的形态, 此时免疫组化鉴别显得尤为重要, 具有鉴别诊断价值。
广州视窗3.2 鉴别诊断 MM及无素性恶黑的确诊需要与低分化癌(腺癌、鳞癌、未分化癌)、肉瘤、淋巴瘤相鉴别, 对于富于黑素细胞痣的鉴别也很重要, 由于其体积大, 颜深,临床上易误诊为恶性, 多见臀部及骶尾部, 少见头、面、足背。镜下细胞丰富, 常累及皮下, 黑素易见, 但是没有表皮浸润和炎性反应, 核仁不明显, 核异型及(和)核分裂少。
3.3 及预后 预后因素：①浸润深度 肿瘤厚度与预后密切相关, 据恶黑文献报道分析, 原
发病灶≤0.75 mm者5年生存率为89%, ≥4 mm者仅为25%。②淋巴结转移情况1～3个淋巴结转移者5年生存率为41%～58%, 4个以上转移者为8%～26%, 淋巴结转移与否对预后影响更大。③病灶部位 MM发生部位不同影响预后, 一般认为躯干预后最差, 头颈部者次之, 位于肢体者较好。④年龄与性别 罕见的幼年性恶黑预后较好, 45岁以下的患者预后较老年患者好。女性患者预后明显优于男性患者。MM的：首先手术, 意义重大, 无论是早期、进展期还是远处转移的患者, 如果通过手术有可能完全切除所有病灶的患者都应该尽量手术, 并围绕肿物广泛切除, 这样可降低局部复发率。其次恶黑对放疗、化疗不甚敏感, 但化疗联合用药可提高有效率, 减低毒性反应。靶向免疫是目前的热点之一, 有了突破性进展,将有望成为MM的主导［4,5］。
综上所述, 免疫组化为鉴别诊断MM提供重要依据, MM黑素细胞表达Melan-A、HMB45、S-100、vimentin、ki-67；其中vimentin和ki-67有重要鉴别诊断价值, vimentin可判断组织来源。ki-67反应瘤细胞增殖活性, 良恶性痣细胞的表达会有明显差异。S-100是敏感标记物, 但不具有特异性(因其对神经源性、软骨、汗腺及多种细胞均可阳性), 其染强度与黑素含量呈反比, 尤其是无黑素性恶黑, 几乎全为阳性, 且反应强烈, 是很有价值的诊断标记物［4］。特异性标记有Melan-A和HMB45。其中HMB45是用来检测恶黑中的黑素小
体, 特异高但缺乏敏感性的标记物, 在上皮样MM阳性率可达95%, 而在促纤维增生和梭形细胞MM中仅3%～10%, 甚至阴性。由于HMB45在交界痣的黑素细胞也常阳性, 因而不能用于区分良、恶性的鉴别。Melan-A是一种黑素分化抗原, 被称为T细胞-1识别的黑素抗原, 与HMB45表达情况相似, 部分报道其阳性率及特异性略高于HMB45。以上抗体同时联合AE1/AE3和LCA的标记物应用,具有很重要的诊断价值。
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